2种手术入路在中等大小肾上腺肿瘤腹腔镜手术中的临床疗效及安全性分析

曹 琦 张永军 杨晓松 茹广明 张乔森 邢向生

肾上腺肿瘤是泌尿外科常见病种，是引起继发性高血压的常见原因；肾上腺肿瘤以良性病变居多，一般行外科手术治疗后预后较好[1-2]。随着微创技术的发展，目前腹腔镜肾上腺肿瘤切除术获得了广泛应用，相较传统开放式手术，其创伤小、术后恢复快，目前已被认为是治疗肾上腺肿瘤的金标准[3]。经腹腔入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术(transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA)与经后腹腔入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术(retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA)是目前临床治疗肾上腺肿瘤的主要腹腔镜术式，但二者在治疗中等大小肿瘤中的优劣仍存在争议[4-6]。本研究回顾性分析了界首市人民医院2014年3月至2020年12月收治的70例行TLA或RLA手术治疗的中等大小肾上腺肿瘤患者临床资料，对比观察2种术式的临床疗效及安全性，旨在为临床制定个体化的治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析界首市人民医院2014年3月至2020年12月行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的70例肾上腺肿瘤患者临床资料，其中TLA组37例， RLA组33例。两组患者性别、年龄、身体质量指数、肿瘤直径和肿瘤位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①术前均完善肾上腺增强CT及肾上腺相关激素检查，明确肾上腺占位诊断；②肿瘤最大径4～6 cm；③年龄18～80岁；④行TLA或RLA手术治疗。排除标准：①既往腹部手术史或肾上腺手术史的患者；②病态肥胖患者，身体质量指数>40 kg/m2；③术中中转开腹手术者；④病理证实为恶性肿瘤者；⑤临床资料不完整者。

1.3 手术方法

1.3.1 TLA组 采用气管插管全身麻醉方式，患者取健侧斜卧位。全麻满意后，消毒铺巾，于患侧腹直肌旁线，脐上1 cm穿刺建立CO2气腹，压力12～14 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，并经穿刺点置入10 mm Trocar和腹腔镜；分别于肋缘下锁骨中线及腋前线作为第2、3穿刺点置人5 mm及10 mm Trocar。术中于结肠外侧切开侧后腹膜，推开结肠并打开Gerota’s筋膜，沿肾上腺周围游离肾上腺中央静脉，钛夹或Hem-o-lok夹闭后离断；然后沿肾上级分离肾上腺完成肾上腺及肿瘤切除；将气腹压力降为“0”观察，确认术野无活动性出血后，术区留置乳胶引流管，扩大脐上切口取出标本，逐层缝合关腹。

1.3.2 RLA组 采用气管插管全身麻醉方式，患者取健侧卧位，腰部拱起。全麻满意后，消毒铺巾，于腋中线、髂嵴上缘上方2 cm处做长度1.5 cm横切口，切开皮肤、皮下、肌层，至腹膜外间隙，术者以食指伸入扩张腹膜后间隙，放入气囊并注入约500 mL气体，进一步扩张腹膜后腔隙，约30 s后退出气囊；经切口置入10 mm Trocar，充入CO2，气腹压力14 mmHg，插入腹腔镜至腹膜外间隙；分别于腋前、腋后线作为第2、3穿刺点置人5 mm及10 mm Trocar；术中以超声刀或电钩沿腰大肌前缘打开Gerota’s筋膜，向上游离，于肾上极探查找到肾上腺，游离大部肾上腺组织后，提起肾上腺下极分离周围结缔组织找到中央静脉，钛夹或Hem-o-lok夹闭后离断，完整切除肾上腺及肿物，装入标本袋后取出，将气腹压力降为“0”观察确认术野无活动性出血后，放置引流并逐层缝合关腹。

1.4 观察指标 ①手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、输血率、引流管留置时间及术后住院时间；②治疗费用；③术后并发症情况：统计两组术后切口感染、皮下气肿、下腔静脉或肾静脉损伤及其他脏器损伤等情况；④术后病理结果：统计两组不同病理学结果占比情况。

2 结果

2.1 术中、术后情况比较 RLA组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、术后住院时间及治疗费用均低于TLA组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术中输血情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

2.2 术后并发症比较 两组术后切口感染、皮下气肿、下腔静脉或肾静脉损伤及其他脏器损伤并发症及总并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症比较[例(%)]

2.3 术后病理结果比较 所有手术标本常规送院病理科行病理检查，均以肾上腺皮质腺瘤、肾上腺结节性增生、肾上腺嗜铬细胞瘤为主，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后病理结果比较[例(%)]

3 讨论

一直以来研究多致力于比较腹腔镜与开放手术在肾上腺肿瘤中的治疗效果，目前比较明确的是腹腔镜肾上腺肿瘤切除术相比开放式手术在减少手术创伤、并发症以及促进术后恢复方面具有显著优势[7]。通常认为在肾上腺肿瘤切除手术中，腹腔镜术式较适合于直径6 cm以下的肿瘤，然而越来越多的研究[8-9]指出对于直径6 cm以上的巨大肾上腺肿瘤，腹腔镜手术式依然安全、有效。Almeida等[10]成功使用腹腔镜手术完成直径10 cm以上肾上腺肿瘤的切除。既往多认为，肾上腺解剖位置位于后腹腔内，相比经腹腔途径，经后腹腔途径能减少术中对腹腔脏器的干扰，术后胃肠道功能恢复快，而缺点在于解剖标志不明确，术中操作空间有限、难度大，学习曲线较长。而目前较大样本的比较不同入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的研究仍缺乏，其治疗优劣仍有争议。本回顾性研究中，在肿瘤直径、位置，患者体质量指数以及人口学资料等可比的情况下比较分析了不同入路腹腔镜术式在直径4～6 cm肾上腺肿瘤切除中的应用效果。

肾上腺是腹膜后位器官，两种手术入路在肾上腺肿瘤腹腔镜手术中各有优缺点，TLA操作空间大，手术视野宽阔，解剖标志清楚，而RLA优势在于入路直接、术中对腹腔内脏器干扰较小，可降低术后腹腔感染及肠粘连风险。本研究发现在手术时间和术中出血量方面，RLA较TLA组有显著优势，考虑经后腹腔入路可直达肾上腺，游离肾上腺周围层面和肾上腺中央静脉更方便。既往研究[11]多认为RLA术式主要适用于肿瘤直径小于5～7 cm患者，但也有学者[12]指出RLA术式可以处理7 cm大小的肾上腺肿瘤。与TLA提供的较大操作空间而言，RLA在处理较大包块时增加了处理难度，笔者认为在包块有明显恶性征象、难以切除、直径大于8～10 cm、并发腹腔脏器病变、重度肥胖等情形时尽可能不采用RLA术式。而本组病例主要为中等大小肾上腺肿瘤，RLA术式完全可以满足手术需要。通常而言，相比TLA术式，RLA手术难度稍大，学习曲线稍长。但有报道[13]指出有30～100例腹腔镜手术经验的外科医师行RLA手术的时间显著短于TLA术式，本研究结果与此一致，而且随着术者熟练度的提升，手术时间也将越来越短。也有研究[14]认为在RLA术中肿瘤直径大于5 cm是手术时间有明显差异的影响因素，而与BMI和肿瘤位置(左侧或右侧肾上腺)无明显关系。TLA不适宜既往有腹部手术史或肠粘连患者，因为腹腔粘连可能会造成术中操作困难，增加腹腔脏器损伤几率等。术中出血量可以很好地反应手术对组织的损伤情况，是评价手术安全的有效指标之一。而在留置引流时间、术后下床时间以及住院花费方面，TLA组均高于RLA组，考虑主要由于经腹腔入路对于手术游离创面较大，以及腹腔渗出较多所致，导致患者拔管延迟，住院时间延长，住院费用增加，一定程度增加了患者的医疗负担。

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的并发症主要有血管损伤、周围脏器损伤、皮下气肿、感染等[15]。皮下气肿仍然是患者最常见的术后并发症。本组病例中共出现术后皮下气肿9例，其中TLA组5例、RLA组4例，两组发生率无统计学差异，且均于术后一周左右吸收消退，相关研究[16]显示另外建立腹腔镜操作通道时，合适的切口大小(尽量保持与Trocar直径一致)，固定牢靠以及避免过大的气腹压有助于减少术后皮下气肿的发生。此外，本组病例中其他并发症如切口感染、下腔静脉或肾静脉损伤发生率均较低且无明显差异，提示TLA和RLA术式引起的术后并发症发生风险相当。

本研究中存在的不足有：本研究样本量较小，还需要后期进一步扩大样本量进行验证。另外本研究属于单中心研究，后期拟联合相关单位行多中心的研究以进一步证实研究结果的可信度。

综上所述，TLA和RLA均为治疗中等大小肾上腺肿瘤的有效方法，两者治疗效果、术后并发症发生率相当，适当的患者选择和充分的治疗途径可以确保最佳的治疗结果。RLA术式手术时间更短，出血少，术后恢复快，而且更具经济性，对于合并既往腹部手术史的患者具有明显优势。临床医师可结合患者具体病情及经济情况综合评估，为患者选择最适宜的手术方案。