腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症合并不孕的效果

高尚 邱诗贤 崔睿

不孕患者出现子宫内膜异位症（EMT）概率较高，而EMT可导致盆腔结构异常，常出现继发性痛经造成患者极大的心理压力[1]。临床上常在腹腔镜手术后给予避孕药治疗，可有效消除内膜异位症结节，同时改善激素水平，但由于短效避孕药有抑制卵巢排卵的作用，长期使用改善激素水平效果较差[2]，因此探寻合适的治疗药物尤为重要。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可刺激脑垂体分泌黄体生成素及卵泡雌激素，进而调节内分泌[3]，若将此药物用于本研究疾病中或许能改善避孕药不足之处，基于此，本研究将腹腔镜手术联合GnRH-a对EMT合并不孕患者激素水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取南方医科大学附属深圳妇幼保健院2019年8月-2020年3月104例EMT合并不孕患者，纳入标准：（1）符合文献[4]《中国实用妇科与产科杂志》指南中EMT诊断标准；（2）经检查诊断为不孕症；（3）无子宫内膜病变。排除标准：（1）生殖器畸形；（2）有心脏病、高血压等疾病；（3）曾做盆腔手术；（4）失访。将患者按照随机数字表法分为对照组（n=52）和观察组（n=52）。对照组年龄21～38岁，平均（28.74±5.33）岁；不孕病史1～6年，平均（3.20±0.15）年；不规则腹痛19例，性交痛17例，月经紊乱16例；疾病类型：卵巢型27例，腹膜型11例，混合型14例。观察组年龄21～38岁，平均（29.27±6.07）岁；不孕病史1～6年，平均（3.04±0.23）年；不规则腹痛17例，性交痛18例，月经紊乱17例；疾病类型：卵巢型25例，腹膜型12例，混合型15例。两组患者上述资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究经患者、家属同意，且经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均于月经干净后3～7 d行腹腔镜手术，手术步骤如下：对患者行气管插管全麻后，取其于截石位，并予以常规消毒、铺巾。于患者脐部下缘横向行一小切口，而后沿切口置入气腹针并将CO2气体冲入其中，以使腹压保持在12～14 mmHg；待腹压保持平稳后，将气腹针取出后，置入腹腔镜，于此镜下观察患者子宫附件有无异常，之后于下腹左右侧各行一小切口，分别将5、10 mm的套管置入切口。术中应注意子宫、卵巢及输卵管形态有无异常。对于盆腔粘连者，及时对其组织进行分离；存在卵巢囊肿者，及时于镜下使用吸引器将其巧克力样黏稠脓液吸出；腹膜处存在异位病灶者，对其病灶进行电凝切除。术后采用生理盐水清洗腹腔，术毕退出腹腔镜，进行切口缝合。

对照组：术后给予避孕药治疗。在术后1周给予患者短效避孕药去氧孕烯炔雌醇（厂家：N.V.Organon；批准文号H20171176；规格：每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇30 μg，21片）口服治疗，1次/d，1片/次，连续用药3周，停药1周为1个疗程，连续治疗6个疗程，术后随访1年。

观察组：术后给予GnRH-a治疗，患者术后第1次生理期首日给予醋酸亮丙瑞林微球（厂家：上海丽珠；规格：3.75 mg；国药准字H20093852）皮下注射，每28天口服1次，为1个疗程，3.75 mg/次，连续治疗6个疗程，术后随访1年。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组临床疗效、激素水平、妊娠结局与疼痛情况及药物不良反应。（1）临床疗效：治疗后，根据症状体征及影像学检查评价为显效（体征与症状完全消失，影像学检查恢复正常）、有效（体征及症状有所改善，影像学检查显著改善）、无效（体征、症状及影响学检查均无改善）[5]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）激素水平：术前及术后半年，采取患者静脉血液，采用放射免疫法测定患者雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）水平及窦卵泡数目（AFC）。（3）妊娠结局：随访结束后，询问记录患者妊娠情况及疾病复发状况，复发诊断标准：①术后症状有所缓解，但3个月后月经期间原发部位再次出现腹部剧烈疼痛症状；②术后盆腔阳性体征消失，再次出现或加重至术前程度；③术后B超复查发现新的子宫内膜异位病灶及输卵管粘连；④再次手术证实出现新发病灶；符合上述标准中的任意一条，即可视为复发[6]。（4）药物不良反应：治疗后，观察并记录患者出现阴道不适、呕吐、头痛、潮热及皮肤瘙痒等药物不良反应情况[7]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

观察组总有效率为94.23%，高于对照组的80.77%（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组患者激素水平对比

术后半年，两组E2、LH、FSH水平及AFC数均降低，观察组E2、LH及FSH值低于对照组，AFC数值高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者激素水平对比（±s）

表2 两组患者激素水平对比（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

术前 术后半年 术前 术后半年 术前 术后半年 术前 术后半年观察组（n=52） 199.93±14.23 96.60±8.74* 6.82±1.73 2.60±0.42* 5.11±0.41 2.40±0.31* 8.82±1.14 7.30±0.51*对照组（n=52） 198.88±15.03 152.15±9.32* 6.78±1.83 4.02±1.14* 5.09±0.61 3.92±0.53* 8.79±1.73 5.23±1.10*t值 0.366 -31.352 0.115 -8.428 0.196 -17.851 0.104 12.311 P 值 0.715 ＜0.001 0.909 ＜0.001 0.845 ＜0.001 0.917 ＜0.001组别 E2（pmol/L）LH（U/L）FSH（U/L）AFC（个）

2.3 两组患者妊娠结局与疼痛情况对比

观察组疾病复发率为3.85%，低于对照组的19.23%，1年妊娠率为75.00%，高于对照组的53.85%（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者妊娠结局与疼痛情况对比[例（%）]

2.4 两组患者药物不良反应对比

观察组不良反应发生率为21.15%，高于对照组的 3.85%（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者药物不良反应对比[例（%）]

3 讨论

EMT合并不孕患者常因激素水平紊乱而造成不规则腹痛，同时由于不孕为患者带来严重的心理压力，增加整个家庭不和谐状况[8]。腹腔镜手术是临床上治疗此疾病最常用的方案，目的是消除子宫内膜异位结节，术后配合口服避孕药，可起到改善激素水平的作用，但因短效避孕药对中枢作用时间较短，术后疾病复发率较高[9]，为此寻求合适的术后药物尤为重要。GnRH-a属长效激素药物，作用于中枢神经持续时间长，若将GnRH-a用于EMT合并不孕患者腹腔镜术后或许会改善短效避孕药不足之处。GnRH-a由下丘脑分泌，是神经、免疫及内分泌调节的重要信号分子，可作用于下丘脑-垂体-卵巢系统，有效促进促性腺激素的正常释放。

本研究中，观察组总有效率（94.23%）高于对照组（80.77%）（P＜0.05），观察组不良反应发生率（21.15%）高于对照组（3.85%）（P＜0.05），说明腹腔镜术后联合GnRH-a可有效提高EMT合并不孕症临床疗效，但会增加药物不良反应。可能是因为GnRH-a可属长效促使性腺激素释放的激动剂，术后服用可有效减少手术创面炎性渗出，同时能降低残余病灶对卵巢的浸润作用，增加卵巢功能[10]，改善内分泌作用，从而提高临床疗效。但此药物对中枢功能抑制作用较强，对雌激素分泌有抑制作用，而雌激素水平降低可引起机体潮热，阴道干燥等不良反应，这与陈曼等[11]的研究结果一致（观察组总有效率及不良反应发生率分别为92.30%、21.15%，对照组分别为76.90%、5.77%）。

本研究中，两组E2、LH、FSH水平及AFC数均降低，观察组E2、LH及FSH值低于对照组，AFC数值高于对照组（P＜0.05），说明腹腔镜术后联合GnRH-a可有效改善EMT合并不孕患者激素水平。可能是因为GnRH-a主要作用于中枢神经，且作用时间长，因此相较于避孕药，作用更持久，能有效降低激素水平以改善内膜异位生长情况。腹腔镜手术会对卵巢造成一定机械性损伤，从而使卵巢功能受损，减少卵泡生成数量，而GnRH-a可显著降低卵巢创口炎性渗出以达到改善卵泡减少情况[12]。

本研究中，观察组疾病复发率（3.85%）低于对照组（19.23%），1年妊娠率（75.00%）高于对照组（53.85%）（P＜0.05），说明腹腔镜术后联合GnRH-a可有效改善EMT合并不孕患者妊娠结局。可能是因为GnRH-a可加速盆腔中异位内膜病灶退化及萎缩，同时对改善孕激素及雌激素的作用更显著，且能有效阻碍子宫内膜异位病灶的生长，因此可显著改善术后疾病复发率，增加妊娠率[13-14]。

综上所述，腹腔镜术后联合GnRH-a可显著改善EMT合并不孕患者激素水平，提高临床疗效，从而改善妊娠结局，但药物不良反应发生率较高。