不同浓度盐酸罗哌卡因行下肢神经阻滞麻醉的效果

谢东进

阻滞麻醉是临床较为常用的麻醉方式之一，指的是往患者外周神经及其周围区域输注麻醉药物。麻醉药物发挥作用可对神经冲动传导产生阻滞作用，在此基础上对神经支配区域予以麻醉，具有成功率高、麻醉效果确切和并发症少等优势，易为麻醉医师和患者所接受[1-2]。罗哌卡因属于长效局麻药，可长时间发挥神经阻滞作用，对感觉与运动分离效果好，毒副作用小，安全性高，但该药物浓度在神经阻滞麻醉中的选择报道较少，尚未形成明确定论[3-4]。基于此，本研究纳入90例下肢手术患者，对浓度为0.3%和0.4%的盐酸罗哌卡因在下肢神经阻滞麻醉中的价值进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月-2020年12月福州市第二医院收治的90例拟行下肢手术患者。纳入标准：（1）拟行下肢手术；（2）年龄 20～75岁；（3）对所用麻醉方式可耐受。排除标准：（1）重要脏器存在严重病变；（2）对所用麻醉药物过敏；（3）近1周内服用过其他镇痛镇静药物；（4）合并认知障碍，无法在治疗中配合。按照入院顺序将患者分成对照组和观察组，每组45例。对照组男24例，女21例；年龄22～70岁，平均（49.78±3.72）岁；体重 55～85 kg，平均（70.21±2.78）kg；麻醉 ASA 分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级18例。观察组男20例，女25例；年龄20～75岁，平均（50.24±3.96）岁；体重57～84 kg，平均（69.54±3.42）kg；麻醉 ASA 分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级15例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

两组术前8 h禁食，6 h禁水，将患者送入手术室后于上肢搭建建立静脉通道，监测血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度，术前30 min均用咪达唑仑注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20067041，规格：2 ml∶10 mg），肌肉注射，0.05～0.075 mg/kg，采用盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：AstraZeneca AB，注册证号H20140763，规格：10 ml∶0.1 g）实施下肢神经阻滞麻醉。

观察组开放静脉后，予以60 ml浓度为0.3%的盐酸罗哌卡因进行麻醉，腰丛阻滞药物剂量为40 ml，麻醉操作为：患者均在手术床上保持健侧卧位，收腹屈膝，穿刺点为阻滞处旁侧5 cm处，穿刺处切口长度为0.5 cm，治疗时使用电刺激针和神经刺激器，沿矢状位进针，电流为0.3 mA时，患者股四头肌可有明显抽搐现象，注入盐酸罗哌卡因注射液3 ml，观察3 min，未出现不良反应，继续输注剩余37 ml药物，腰丛阻滞完成后，予以右美托咪定[生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：2 ml∶0.2 mg（以右美托咪定计）]静脉泵注，取本品1支溶于48 ml浓度为0.9%的氯化钠溶液中，均匀混合，负荷剂量为1 μg/kg，10 min后以 0.2～0.5μg/（kg·h）的剂量维持。另 20 ml用于坐骨神经阻滞药物，麻醉方式为：患者取健侧卧位，需行阻滞的下肢置于上方，另一条腿伸开，髋关节呈屈曲状态，角度在30°～40°，膝关节角度为90°，以股骨大转子与髂后上棘连线中点和该线垂直向下3 cm处为穿刺点，待电流为0.3 mA，患者有跖屈表现时，注入3 ml盐酸罗哌卡因注射液，观察3 min，无不良反应后，输注剩余药物。

对照组按照观察组同样的方式麻醉，加入浓度为0.9%的氯化钠溶液将盐酸罗哌卡因浓度稀释至0.4%，其他麻醉药物用法用量与对照组一致。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组术后6、12、24 h疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，最低0分，最高10分，前者为无痛，后者为剧烈疼痛，分数下降提示疼痛缓解[5]。（2）比较两组麻醉效果，包括阻滞起效时间和维持时间，另对感觉与运动阻滞起效时间、持续时间进行阻滞范围评分，包含神经根分支16根，各个区域按照0～2分计分，共计32分，分数在20分及以上为阻滞范围满意。（3）比较两组手术前后应激指标，包括皮质醇、血糖和儿茶酚胺，经24 h留尿法采集，通过色谱柱荧光比色法测定尿总儿茶酚胺水平。（4）比较两组不良反应发生情况，包括呼吸抑制、恶心、呕吐和局麻药毒性反应。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，麻醉效果、疼痛程度和应激指标等计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，不良反应等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后6、12、24 h疼痛程度比较

观察组术后6、12、24 h疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后6、12、24 h疼痛程度比较[分，（±s）]

表1 两组术后6、12、24 h疼痛程度比较[分，（±s）]

组别 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组（n=45） 2.48±0.21 2.16±0.12 1.68±0.24观察组（n=45） 2.12±0.16 1.78±0.09 1.36±0.18 t值 9.147 16.994 7.155 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组麻醉效果比较

观察组感觉阻滞和运动阻滞起效时间均长于对照组，持续时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组阻滞范围评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组麻醉效果比较（±s）

表2 两组麻醉效果比较（±s）

组别 感觉阻滞（min）阻滞范围（分）起效时间 持续时间 起效时间 持续时间运动阻滞（min）对照组（n=45） 7.32±1.12 543.12±19.75 18.78±2.16 354.21±8.24 25.16±1.24观察组（n=45） 9.86±1.45 448.21±22.56 24.54±1.65 277.16±9.72 24.78±1.56 t值 9.300 21.234 14.216 40.562 1.279 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.204

2.3 两组手术前后应激指标水平比较

术前，两组皮质醇、血糖和尿总儿茶酚胺水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组皮质醇、血糖和尿总儿茶酚胺水平均高于术前，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后应激指标水平比较（±s）

表3 两组手术前后应激指标水平比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 皮质醇（mmol/L） 血糖（mmol/L） 尿总儿茶酚胺（μg/24 h）术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组（n=45） 321.24±8.15 335.21±8.16* 5.20±1.06 6.78±1.44* 126.21±12.56 172.69±10.15*观察组（n=45） 320.56±7.32 328.18±8.72* 5.22±1.12 5.72±1.21* 124.24±13.78 136.27±12.78*t值 0.416 6.757 0.087 3.781 0.709 14.970 P值 0.678 0.000 0.931 0.000 0.480 0.000

2.4 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

下肢神经主要是被腰丛股神经、股外侧皮神经、骶丛坐骨神经支配的，腰丛-坐骨神经麻醉中使用盐酸罗哌卡因可使下肢单侧肢体处于完全麻醉状态，对患者呼吸功能和循环状态无明显影响。该药物为长效酰胺类局麻药，见效快，持续时间长，毒性小，与布比卡因相比，对中枢神经和心脏的毒性小，安全性高，在神经阻滞麻醉中被普遍应用[6-7]。

有研究发现，盐酸罗哌卡因可对感觉与运动起到阻滞作用，低浓度用药时，仅可对神经予以阻滞[8]。进行下肢手术时，既要充分了解下肢解剖结构和运动功能，也要使得患者在手术过程中保持无痛状态，将盐酸罗哌卡因运用至下肢手术中，可发挥理想的麻醉效果[9]。一般情况下，下肢神经阻滞麻醉以坐骨神经联合腰丛神经麻醉为主，分析该部位生理结构和解剖特点等影响麻醉效果的因素，可提高麻醉可行性[10]。局麻药毒性反应在神经阻滞中较为严重，通常是由局麻药进入血管引起的，可使患者出现抽搐、昏厥等毒性症状。给药时应注意观察患者表现，有异常情况时，应及时干预，以减少或避免药物所致不良反应。

在下肢手术中实施神经阻滞麻醉，基本不影响患者循环功能，且阻滞效果较好，术后很少出现不良反应。术后仅需单侧镇痛，不会导致排尿障碍，对患者术后恢复有利，可减少长期卧床所致并发症，因此在麻醉过程中需规范操作，减少对血管与神经的损伤。

本研究使用相同容量和不同浓度（0.3% vs 0.4%）盐酸罗哌卡因实施下肢神经阻滞麻醉，在外周神经刺激器引导下实施腰丛-坐骨神经阻滞，可见电流为0.3 mA时，出现肌肉颤搐现象，可见刺激针与对应神经间距不到2 mm，因此即便予以低浓度局麻药物，也可起到神经阻滞效果。坐骨神经位于臀大肌深处，无分支，麻醉时将外周神经刺激性定位于股四头肌，引起颤搐，将局麻药输注至骨神经周围，完善感觉阻滞[11]。观察组感觉阻滞和运动阻滞起效时间均长于对照组，持续时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。原因在于观察组所用盐酸罗哌卡因浓度较低，尽管对股神经有阻滞作用，但扩散能力有限，对股外侧脾神经和闭孔神经阻滞效果不佳。两组阻滞范围评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可见予以浓度为0.3%的罗哌卡因即可实现单侧下肢的完全阻滞，可获得与浓度为0.4%的罗哌卡因大致相同的神经阻滞麻醉效果，尽管起效慢，持续时间短，但仍能满足手术需要。

本研究对两组术后疼痛程度和应激状态进行对比，结果显示，观察组术后6、12、24 h疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术后皮质醇、血糖和尿总儿茶酚胺水平上升，观察组各项应激指标水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。可见盐酸罗哌卡因浓度为0.3%时，对外周感觉与运动神经有阻断作用，进而抑制中枢神经传导阻滞和副交感神经兴奋，减少致痛因子释放，使得患者血流动力学指标处于相对稳定的状态，可进而减少应激反应[12]。文中对两组不良反应进行比较，可见观察组有4例患者出现不良反应，对照组有8例患者出现不良反应，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），原因在于对照组药物浓度高，扩散快，与神经结合充分，在发挥麻醉阻滞效果的同时也可产生不良反应，未产生差异可能是由纳入样本数量不足所致。

综上所述，与浓度为0.4%的罗哌卡因比较，在下肢神经阻滞麻醉中使用浓度为0.3%盐酸罗哌卡因，阻滞范围满意，术后疼痛程度低，应激反应小，不会增加麻醉不良反应的发生。文中样本数量有限，仅对0.3%和0.4%这两个浓度予以对比，所得结论存在局限性，应在今后的研究中增加样本数量，选择其他药物浓度，对不同浓度盐酸罗哌卡因在下肢神经阻滞麻醉中的作用予以深入探讨，旨在获得具有普适性的研究结论。