全髋关节置换术治疗发育性髋关节发育不良的效果分析

尹识渊 裴儒

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）曾被称作“先天性髋关节脱位”。该病因发育异常导致髋臼窝发育浅平、股骨头脱位上移而长期处于病理磨损状况[1]。DDH主要临床表现为髋关节疼痛、活动受限、下肢短缩及跛行步态，常可导致严重残疾，是一种常见的致残性疾病。全髋关节置换术（total hip replacement arthroplasty，THA）作为一种成熟技术，常用于治疗各种严重髋关节病。南京医科大学附属宿迁第一人民医院骨科2016年7月-2021年2月，采用THA治疗了28例（34髋）成人DDH患者。通过回顾性分析这些患者临床资料发现手术疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年7月-2021年2月南京医科大学附属宿迁第一人民医院科行THA治疗的28例（34髋）DDH患者资料，纳入标准：（1）成人发育性髋关节发育不良；（2）随访资料完整。排除标准：（1）既往有髋部手术史；（2）存在限制术后功能评价的其他疾病；（3）存在神经精神疾病或因利益等因素导致随访失真。其中男8例（10髋），女20例（24髋）；年龄33～72岁，平均（57.90±9.10）岁；双髋6例，单髋22例。根据Crowe分型将患者髋关节发育不良按照股骨头脱位程度分为4型：Ⅰ型（股骨头半脱位，脱位上移程度＜50%）22例（27髋），Ⅱ型（股骨头半脱位，脱位上移程度50%～75%）2例（3髋），Ⅲ型（股骨头半脱位，脱位上移程度＞75%且≤100%）1例（1髋），Ⅳ型（股骨头全脱位，脱位上移程度＞100%）3例（3髋）。

1.2 方法

术前常规行髋关节正侧位X线片及CT三维重建检查，了解髋关节真臼前后壁厚度及髋臼上方缺损程度和卵圆窝骨赘增生情况，了解股骨近端发育异常情况，测量股骨头上移、股骨偏心距大小并且确定旋转中心，预估假体型号。手术采用全身麻醉，健侧卧位。取髋关节后外侧入路，依次切开皮肤及筋膜，钝性分开臀大肌，切断外旋肌群，切开后关节囊，松解显露股骨颈至髋臼缘。屈曲、内收、内旋脱位髋关节，股骨颈截骨并取除股骨头。清除髋臼及周围增生组织，辨认髋臼正常旋转中心，必要时辅以克氏针透视定位。髋臼锉外展40°、前倾15°方向由小至大打磨髋臼。压配置入髋臼杯，臼杯骨性覆盖率小于70%时予以外上方植骨，置入髋臼内衬。紧贴股骨近端外侧壁前倾15°开孔扩髓。安装股骨头试模，尝试牵引复位关节，测试关节稳定性及周围组织张力。若关节复位困难，进一步予以周围组织松解或股骨短缩截骨。取出试模，置入股骨柄及股骨头假体，再次牵引复位关节，测试关节稳定性及周围组织张力适宜。放置引流管，逐层缝合切口。术后予以常规抗凝、止痛对症治疗，并积极指导功能康复锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

记录手术时间、术中出血量、髋臼杯外展角及并发症发生情况。术前及术后末次随访时测量双下肢长度并计算差值，依据Harris评分标准评定手术前后髋关节功能（90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，低于70分为差）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0对治疗前后数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数四分位数M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后相关指标

所有患者手术均成功并获得随访，随访时间6～61个月，平均19.00（12.25，31.75）个月；手术时间 66～266 min，平均（114.50±50.40）min；术中出血量 200～1 800 ml，平均 450（400，800）ml；髋臼杯外展角 31.57°～51.63°，平均（39.81±4.54）°；患肢延长 2～44 mm，平均 9.0（4.6，11.8）mm。未出现感染、坐骨神经损伤、人工关节脱位、假体松动、假体周围骨折等并发症。末次随访Harris评分为优5例（5髋），良22例（28髋），中1例（1髋）。末次随访Harris评分高于术前，患肢长度长于术前，双下肢长度差小于术前（P＜0.05），见表1。

表1 34髋术前与末次随访各项指标比较

2.2 典型病例X线片

2例典型病例手术前后X线片图像见图1、图2。

3 讨论

DDH多存在不同程度的髋臼与股骨近端骨性解剖结构异常和骨赘增生及髋关节周围软组织挛缩粘连，故采用THA治疗成人DDH常具有一定难度和特殊性[2]。手术成功的关键在于恢复髋关节旋转中心，髋臼杯良好骨性覆盖与有效固定，纠正过大的股骨前倾角及实现髋关节安全有效的复位[3]。

重建髋关节正常旋转中心可降低关节接触应力，改善外展肌功能并延长假体的使用年限[4]。Crowe Ⅰ型、Ⅱ型DDH相对较少的骨性畸形，术中寻找真臼常不困难，臼杯内移至臼底必要时稍靠上放置，大多数情况下不需要结构性植骨。本研究中22例（27髋）Crowe Ⅰ型和2例（3髋）Crowe Ⅱ型DDH病例臼杯均置于真臼且未结构性植骨。CroweⅢ型、Ⅳ型DDH因股骨头对髂骨长期撞击刺激产生假臼，假臼往往过于浅平并不足以放置臼杯，因最厚的骨质通常在真臼处，故臼杯也应尽可能放置于真臼内。对于发育过浅窄的髋臼，可能需要用到较小的臼杯（≤40 mm）。臼杯外上方的骨缺损可通过修整后的自体股骨头或异体骨结构性植骨并予以螺钉固定处理。只有坚实植骨并保证至少70%臼杯骨性覆盖率，才能获得理想的臼杯初始稳定性[5-6]。本研究中1例（1髋）Crowe Ⅲ型和3例（3髋）Crowe Ⅳ型DDH患者术中臼杯均置于真臼内，植骨后臼杯骨性覆盖率满意，末次随访见植骨无吸收、臼杯无松动。

部分严重DDH患者出现股骨头小、变形，股骨颈短窄，前倾角增大，小转子小、靠后，股骨近端髓腔狭窄，前弓增大等畸形，这都导致股骨近端重建难度的加大[7]。术中适当靠近小转子截骨可减少下肢延长度，并能减轻前倾角过大造成的股骨柄植入难度[8]。术中股骨扩髓应小心谨慎进行，必要时选用小号股骨柄防止造成医源性骨折。因股骨颈前倾畸形增大可能引起误导，故股骨柄置入时应置于中立位或相对于膝关节轴线略前倾的位置。若术前评估普通生物型股骨柄假体植入确实困难，可能需要准备组配式股骨柄、较为短小的Wanger cone圆锥形股骨柄，必要时行转子下截骨矫形[9-10]。本研究中1例CroweⅣ型患者（图2）应用Wanger cone股骨假体，使用该假体可在股骨髓腔内旋转以矫正过度增大的股骨前倾角，并为患者将来可能的关节翻修保留了更多骨质，术中置于较为顺利。

DDH患者外展肌发育往往较正常人差，行走更为水平，内收肌、髂腰肌、腘绳肌、股直肌短缩，髋关节囊增生变长。为恢复髋关节活动范围及假体植入后顺利复位，对于脱位较为严重的病例，术中可能需要由深至浅按一定顺序松解和平衡纵向挛缩的髋关节周围组织，包括髋臼周围增生的骨赘、关节囊、纤维瘢痕组织及髋周肌群。由于坐骨神经在脱位较为严重的病例中从未达到过正常长度，部分学者认为若患肢延长超过4 cm，则需要行股骨短缩截骨以避免发生牵拉性损伤[11-12]。股骨长度对于Crowe Ⅲ、Ⅳ型患者来说是棘手问题，是否行股骨短缩截骨术存在一定争议。若不行股骨短缩截骨，虽然能避免截骨所导致的断端不愈合等并发症风险，但术中为顺利复位关节，常需要广泛松解髋关节周围组织[8-9]，这可能会引起神经血管损伤；若行股骨短缩截骨，则可避免广泛松解软组织而将关节复位。本研究中3例（3髋）Crowe Ⅳ型患者术中均予以股骨短缩截骨，末次随访髋关节功能恢复良好，复查X线片见截骨断端愈合良好。

笔者认为THA治疗DDH近中期疗效观察结果满意，手术需要术前充分规划准备，术中精确重建髋臼和股骨端，适当松解软组织，必要时行股骨短缩截骨以安全复位人工关节。