自体富血小板凝胶对难愈性创面患者的影响

李志恒

难愈性创面通常定义为在常规治疗8周后，仍无法愈合或者愈合趋势不明显的创面。具有治疗难度大、周期长、成本高等特点，目前已成为创面治疗界的热点领域[1]。导致难愈性创面的因素较多，通常与创面供应血管的缺乏、炎症反应的刺激、周围组织的萎缩、纤维细胞的增殖等密切相关[2]。以往皮瓣移植是治疗的常规手段，但基于难愈性创面的特点，导致单纯皮瓣移植难度大、风险高、成活率低，直接影响病情预后，并明显加重患者经济、心理负担[3]。自体富血小板凝胶（PRP）是指将血液经过离心后得到的含有大量血小板的血浆，该凝胶中富含数中生长因子，有利于骨、组织的修复、再生[4-5]。本研究选取122例难愈性创面患者作为研究对象，探讨PRP对难愈性创面患者的临床影响，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月-2020年12月重庆医科大学附属第二医院急救部收治的122例难愈性创面患者。纳入标准：明确诊断为难愈性创面，并符合相关分类、临床评估，积极治疗8周以上无愈合倾向或不愈合[6]；各临床资料完整。排除标准：在以往治疗中使用过PRP；无法完成皮瓣移植手术；存在严重肝肾功能、心功能、凝血功能紊乱；合并严重感染，对移植后恢复影响严重；合并恶性肿瘤等疾病，存在自身免疫缺陷，或对自身免疫影响严重。随机数字表法分为对照组（n=61）和研究组（n=61）。对照组男35例，女26例；年龄17～72岁，平均（48.98±4.81）岁；病程 8～21 周，平均（10.34±1.67）周；其中创伤后创面32例，糖尿病后创面21例，其他8例。研究组男39例，女22例；年龄20～74岁，平均（50.13±4.65）岁；病程9～19周，平均（11.01±1.56）周；其中创伤后创面29例，糖尿病后创面23例，其他9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经患者和家属的知情同意，且获得医院理论委员会批准。

1.2 方法

对照组采用单纯皮瓣移植。选取股前外侧皮瓣进行移植，首先在彩色多普勒超声检查下找到第一肌皮动脉传出皮肤的地方（该动脉起源于旋股外侧动脉），并以髂髌线为中心线，分离合适的皮瓣。在皮瓣的内侧边缘依次切开，直至深筋膜，再在股直肌、股外侧肌的间隙处分离皮瓣。采用络合碘彻底消毒创面、周围皮肤，双氧水、生理盐水交替冲洗创面，完成后将创面周围坏死组织、渗出物彻底清除。将皮瓣设计为分叶型股前外侧穿支皮瓣，移植至创面，缝合包扎处理。

研究组实施PRP联合皮瓣移植。PRP凝胶制备方法，抽取患者2 ml外周静脉血，采用抗凝剂抗凝，离心8 min，离心后分为上层（血浆上清液层）、中层[血小板源生长因子层（PDGF层）]、下层（红细胞层），接着分离出PDGF层，收集富血小板血浆，将10%的氯化钙加入，从而生成富血小板血浆凝胶。采用与对照组同样的方法处理创面，创面处理完成后选取PRP凝胶进行外敷，每3天更换一次PRP凝胶，在凝胶上面覆盖无菌纱布，纱布敷料每天更换一次。待患者创面边缘组织生长稳定，再进行皮瓣移植，皮瓣移植方法同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）治疗有效率：疗效判断标准，创面愈合超过80%，即治愈；创面愈合60%～79%，边缘可见肉芽长出，但可见少量渗液，即好转；创面愈合低于60%，或较治疗前无愈合，甚至恶化，即无效。治疗有效率=（总例数-无效）/总例数×100%。（2）炎性因子及生长因子：选取两组患者治疗前后创面肉芽组织，采用ELISA法检测并记录组织内炎性因子[γ-干扰素（INF-γ）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）]水平，以及生长因子[血管内皮生长因子（VEGF）、结缔组织生长因子（CTGF）、转化因子-β1（TGF-β1）]水平。（3）并发症：记录两组治疗期间出现水肿、过敏、腔隙积液并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较

研究组治疗有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗有效率比较[例（%）]

2.2 两组炎性因子比较

治疗前，两组INF-γ、IL-6、CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组INF-γ、IL-6、CRP水平均较治疗前下降，且研究组INF-γ、IL-6、CRP水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎性因子比较（±s）

表2 两组炎性因子比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别 时间 INF-γ（pg/ml） IL-6（ng/ml） CRP（mg/L）对照组（n=61） 治疗前 9.69±0.99 46.67±4.65 26.78±1.59治疗后 4.69±0.55* 32.63±3.70* 17.02±1.88*研究组（n=61） 治疗前 9.73±1.02 47.04±4.59 26.58±1.63治疗后 2.52±0.31*# 21.74±2.81*# 9.54±1.07*#

2.3 两组生长因子比较

治疗前，两组VEGF、CTGF、TGF-β1水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组VEGF、CTGF、TGF-β1水平均较治疗前上升，且研究组VEGF、CTGF、TGF-β1水平高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组生长因子比较[ng/L，（±s）]

表3 两组生长因子比较[ng/L，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别 时间 VEGF CTGF TGF-β1对照组（n=61） 治疗前 3.69±0.49 0.27±0.03 3.78±0.39治疗后 31.69±3.55* 1.33±0.21* 25.02±3.88*研究组（n=61） 治疗前 3.73±0.52 0.29±0.04 3.74±0.41治疗后 40.52±4.31*# 2.74±0.31*# 31.54±4.07*#

2.4 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

难愈性创面整个愈合过程复杂多变，涉及组织修复、再生的病理生理过程，并且影响因素多，通常需系统、全面的治疗才可能愈合[7-8]。临床上针对难愈性创面的首选治疗方式为创面清创后的皮肌瓣移植手术，且成功率高[9]。但皮瓣移植仍存在一定局限性，对于病情危重者，创面大、裸露多、感染严重者，则极大地降低了手术成功率。另外，皮瓣移植术后仍需长时间换药、自身组织修复等，仍给患者带来极大的负担。基于此PRP凝胶诞生，PRP凝胶不仅含有大量的组织生长因子，而且用于自身创面的修复不产生排斥反应，现已作为手术前的用药，为手术提供良好的环境[10]。

研究组患者治疗有效率高于对照组，治疗后，研究组患者创面肉芽组织VEGF、CTGF、TGF-β1水平均高于对照组（P＜0.05），说明在皮瓣移植术前，对创面进行彻底清创后，先予以PRP凝胶外敷，可提高创面肉芽组织生长因子水平，待创面组织生长稳定后再实施皮瓣移植，可显著提高疗效。PRP凝胶是由血液离心后得到的富含大量血小板、生长因子的血制品，创面彻底清创后外敷PRP凝胶，不仅不产生排斥反应，还能快速刺激创面组织生长因子的释放，提高局部组织生长因子水平。创面肉芽组织中生长因子VEGF地升高，促进局部血管增生，大量新生血管的形成，改善创面的微环境，有利于细胞分化、增殖，从而改善细胞分子间的相互作用，促进组织修复、再生；TEGF、TGF-β1水平的升高，可使创面内皮细胞聚集，刺激肉芽的生长，促进创面修复。另外，PRP凝胶中血小板浓度极高，而激活的血小板趋化作用增强，导致单核、中性粒细胞释放大量的活性氧代谢产物，起到抗感染的作用；血小板对血小板杀菌肽的释放具有诱导作用，从而更好地防御微生物的侵入，为皮瓣成活的环境进行优化[11]。故而，极大地提高治疗效果。

研究组治疗后创面肉芽组织INF-γ、IL-6、CRP水平均低于对照组（P＜0.05），分析原因：PRP中富含单核细胞、中性粒细胞、血小板杀菌肽，而单核、中性粒细胞可促进活性氧代谢产物大量释放，可有效抗感染；另外高水平的血小板杀菌肽可调节机体免疫功能，起到免疫防御作用，可有效抗炎。故而PRP可降低患者局部炎症因子水平，减轻炎症反应。国内高文华等[12]采用PRP辅助皮瓣移植术可降低炎症反应。研究组患者并发症发生率低于对照组（P＜0.05），说明在皮瓣移植术辅助PRP可降低并发症的发生，更安全可靠。

综上所述，针对难愈性创面患者，在皮瓣移植前予以自体富血小板凝胶外敷可减轻局部炎症反应，促进创面生长，提高疗效，减少并发症的发生。