连续性肾脏替代与经内镜鼻胆管引流联合治疗急性重症胆源性胰腺炎的效果观察

王 宇 琛

(河南省驻马店市中心医院急诊重症医学科 驻马店 463000)

目前我国急性重症胰腺炎的发生有65%左右由胆源性疾病引起，重症急性胆源性胰腺炎(Acute severe biliary pancreatitis，ASBP)具有起病急、进展快等特点，同时胰腺组织的微循环障碍易引起大量促炎性细胞因子释放，引发多器官功能障碍、全身性炎症反应综合征等，因此ASBP的病死率较高，可达50%左右[1]。近年来经内镜鼻胆管引流(Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)广泛应用于ASBP患者的治疗中，但由于其有加重肾功能障碍的风险，因此临床应用效果受限，连续性肾脏替代疗法(Continuous renal replacement therapy，CRRT)广泛应用于重症疾病的治疗中，可降低炎性介质水平并改善实质细胞的微循环，提高氧摄取量[2～3]，而CRRT与ENBD联合应用的相关研究较少，本研究旨在探讨CRRT与ENBD联合治疗ASBP的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

经本院伦理监督部门同意，选取2018年3月～2020年4月期间本院收治的78例ASBP患者为研究病例。纳入标准：(1)符合《重症急性胰腺炎诊治指南》中ASBP的诊断标准[4]；(2)伴有呕吐、黄疸、右上腹压痛反跳痛等症状；(3)出现持续48 h以上的器官功能衰竭，且不能自行恢复；(4)年龄18岁以上；(5)可耐受本研究的治疗方法；(6)患者以及家属了解研究内容及目的，并自愿参与。排除标准：(1)需接受胆囊切除术、胆道探查；(2)合并患有恶性肿瘤、其他胰腺疾病、精神疾病、血液系统疾病等；(3)妊娠、哺乳女性；(4)无法完成研究而退出者。使用随机抽签法将符合要求的病例分为对照组和实验组各39例。对照组中男25例，女14例；年龄40～72岁，平均年龄(55.72±14.96)；平均急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)评分[5](23.59±6.24)分；合并胆总管结石者24例。实验组中男23例，女16例；年龄42～73岁，平均年龄(56.11±13.35)岁；平均APACHE Ⅱ评分(23.62±6.18)分；合并胆总管结石者26例。两组性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、合并胆总管结石情况差异不显著(P>0.05)，组间比较有意义。

1.2治疗方法

两组患者均接受相关对症治疗。对照组患者入院确诊后接受CRRT治疗，首先应用Seldinger技术建立临时血管通路(使用单针双腔中心静脉留置管)，使用透析器(Baxter，HFL200)对患者进行连续24h的血液滤过，膜表面1.8～2.1m2，血流速200～300ml/min，使用生理盐水作置换液，以维持酸碱平衡，CRRT治疗期间需要根据患者每天的液体置换量、生理需要量来确定超滤量，同时需应用标准肝素(有出血倾向者除外)、胰岛素来抗凝、控血糖，并根据患者凝血活酶时间和血糖水平来做用量方面的调整，当患者病情满足APACHE Ⅱ评分在6分以下、呼吸频率在20次/min以下、心率在90次/min以下时停止CRRT治疗。实验组患者在CRRT治疗的基础上，在入院24 h内接受ENBD治疗，具体内容如下：首先帮助患者取俯卧或侧卧位，将十二指肠镜(活检孔道直径≥2.8 mm)经口、食道、胃置于十二指肠降部大乳头，使用拉式切开刀和黄斑马导丝(0.035 in)插管到胆总管，之后留置导丝撤出拉式切开刀，通过导丝将鼻胆管置入需要引流处，胆汁抽吸无阻后在插入鼻胆管的同时撤出十二指肠镜，将鼻胆管从口中引出，取另一导管贯穿鼻口，并利用该导管将鼻胆管从鼻孔引出、固定。

1.3观察指标

(1)炎性因子水平：抽取两组患者治疗前和治疗7d后的空腹静脉血5ml，分离血清，应用酶联免疫法检测细胞间黏附因子-1(ICAM-1)、血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。(2)肝功能：抽取两组患者治疗前和治疗7d后的空腹静脉血5ml，分离血清，使用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔，AU5800)检测谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)水平。

1.4统计学方法

2 结果

2.1两组炎性因子水平比较

治疗前两组血清PAF、TNF-α、ICAM-1水平间的差异不显著(P>0.05)，治疗7 d后实验组血清PAF、TNF-α、ICAM-1的水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组炎性因子水平比较

续表1 两组炎性因子水平比较

2.2两组肝功能比较

治疗前两组血清ALT、TBIL、ALB水平间的差异不显著(P>0.05)，治疗7 d后实验组血清ALT、TBIL水平显著低于对照组(P<0.05)，ALB水平显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组肝功能比较

续表2 两组肝功能比较

3 讨论

重症急性胰腺炎病死率较高的主要原因是由胰腺炎进一步发展为多器官功能衰竭、全身炎症反应综合征等，有研究[6]表明，重症胰腺炎的发生与炎性因子水平有密切关系，而促炎性因子的表达水平对重症胰腺炎患者的预后有很大程度的影响，因此及时有效控制炎性反应程度对改善疾病结局、预后有重要意义。本研究中对照组患者在入院确诊后接受CRRT治疗，CRRT的生物膜相容性较强，且具有膜孔径大的特点，可通过吸附、对流作用清除机体血液内的内毒素和炎性介质，进而起到阻断炎性反应、恢复抗促炎因子平衡、改善机体内环境的作用，有报道[7]称，在重症胰腺炎患者发病6～48h内进行CRRT可减轻患者的炎性反应，并使并发症发生率和病死率下降。

ASBP多由胆石症、胆囊炎等引起十二指肠乳头梗阻，进而影响胰液排出，使胰蛋白酶在胰管内发生异常激活所致，其中大部分是因为结石进入胆总管，因此临床ASBP的治疗更加注重减轻胆道梗阻和胆道、胰管压力，恢复胰胆管的通畅。有研究[8]表明，壶腹部胆总管的梗阻时间及其造成胰管压力增大的持续时间，与胰腺疾病的严重程度有密切关系，本研究中实验组患者在接受CRRT治疗的基础上另接受ENBD治疗，ENBD属于微创治疗方法，可通过胆汁引流起到降低胰胆管压力的作用。有研究[9]表明，胆源性胰腺炎患者的胆囊功能尚存，小型结石仍可通过胆囊进入胆总管，若在治疗时仅行乳头括约肌切开术，仍无法排除结石再次进入胆道的可能，而联合ENBD治疗不仅能解决胆道结石，还可缓解十二指肠乳头水肿，同时留置鼻胆管引流胆汁可消除壶腹部水肿，避免胆汁逆流。本研究结果显示，治疗7 d后实验组血清PAF、TNF-α、ICAM-1、ALT、TBIL的水平均显著低于对照组，ALB水平显著高于对照组，表明CRRT与ENBD联合治疗ASBP可减轻患者的炎症反应，改善肝功能，应用效果优于CRRT单独应用。

综上所述，CRRT与ENBD联合治疗ASBP可减轻患者的炎症反应，改善肝功能，应用效果优于CRRT单独应用，而本研究疗法对患者预后的影响仍有待探究。