瑞芬太尼-丙泊酚靶控输注在小儿扁桃体切除术全麻中的应用

周 鹏

(肇庆医学高等专科学校附属医院麻醉手术科 肇庆 526000)

扁桃体肥大可诱发局部炎症、呼吸道梗阻，对患儿的生活质量造成严重的影响[1]。扁桃体切除术(TAN)是目前临床上根治该疾病的主要手段，该手术的麻醉技术一直以来都是一大挑战。由于少儿身体发育状况尚且处于特殊时期，面对刺激容易产生比较剧烈的反应，传统的麻醉方法容易引发一系列副作用，因此很容易对患儿术后康复产生负面影响[2]。另外，TAN需要相当的麻醉深度，若患儿依从性较差容易导致麻醉实施失败[3]。瑞芬太尼-丙泊酚的联合应用具有起效快、半衰期短等特点。相比传统麻醉方案，靶控输注技术能够更加精准地调控药物浓度以及麻醉深度[4]。本次研究旨在探讨联合用药靶控输注在小儿TAN全麻中的应用效果及安全性，以期为临床应用提供一定的参考价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2019年3月～2021年9月期间收治的小儿TAN患者86例，纳入标准：(1)经鼻咽部X线确诊为扁桃体肥大，符合手术需要相关指征[5]；(2)心肺功能健全；(3)意识清晰且依从性较好，能够同医护人员顺利交流。排除标准：(1)存在药物过敏反应；(2)近6个月内曾经接受过用药相关的手术；(3)合并脑血管疾病、先天性心脏病等。患者及其家属对研究项目知情且签署知情同意书，本研究内容均遵循《赫尔辛基宣言》中相关原则。采用随机数表法分为观察组和对照组各43例。观察组患儿男20例，女23例；平均年龄(7.88±1.80)岁；平均体重(28.89±3.78)kg；其中并发扁桃体炎症15例，并发显著呼吸障碍13例。对照组患儿男24例，女19例；平均年龄(7.46±1.66)岁；平均体重(27.67±4.07)kg；其中并发扁桃体炎症15例，并发显著呼吸障碍13例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

对照组患儿使用咪达唑仑、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)、丙泊酚联合苯磺顺阿曲库铵(上海医药东英药业，国药准字H20060927)诱导麻醉。麻醉诱导用药均静脉推注，咪达唑仑使用剂量0.1mg/kg(不超过2mg)，舒芬太尼使用剂量0.4～0.5μg/kg，丙泊酚使用剂量2.5～3.0mg/kg，顺苯磺阿曲库铵使用剂量0.15mg/kg。采用舒芬太尼和七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)维持麻醉，吸入3%～5%七氟烷，维持肺泡气最低有效浓度值于1.3～1.5范围，静脉分次推注舒芬太尼0.2 μg/kg，根据患儿体征情况判断进行下一次给药，于手术结束前10min停止七氟烷给药。另外，间断静注苯磺顺阿曲库铵维持肌松。气管插管后连接麻醉机进行机械通气，手术过程中密切关注呼吸参数。

观察组患儿的诱导麻醉方法同对照组相同，维持麻醉采用瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，H20030200，2.5ug/L)联合丙泊酚靶控麻醉；患儿进人嗜睡状态时，建立听觉诱发电位麻醉深度监测(AAI)，将年龄、性别、体重、身高按提示输人靶控输注泵，先给予瑞芬太尼4.0ng/ml，30s后给予丙泊酚4.0ug/ml。在此期间，维持丙泊酚效应室浓度2.5～4.0ng/ml、瑞芬太尼4.0ng/ ml，调节药物浓度使AAI保持在25～30范围内。间断静注顺苯磺阿曲库铵维持肌松，密切关注患儿生命体征变化，并对所给予药物酌情进行调整。

1.3观察指标

分别记录6个不同时间段(手术前T0、插管后T1、置入开口器时T2、扁桃体切除时T3、拔管时T4以及清醒时T5)测量两组患者平均动脉压(MAP)、心率水平并进行比较。另记录患者睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间以及不良反应发生率并进行比较。

1.4统计学方法

2 结果

2.1患儿在相应时间MAP变化情况的比较

在T0、T1以及T5时间点，观察组和对照组患儿的MAP水平差异无统计学意义(P>0.05)；然而在T2、T3以及T4时间点观察组患儿MAP水平显著低于对照组患儿(P<0.05)，见表1 。

2.2患儿在相应时间心率水平变化的比较

在T0、T1以及T5时间点，观察组和对照组患儿的心率水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；然而在T2、T3以及T4时间点观察组患儿心率水平显著低于对照组患儿(P<0.05)，见表 2 。

表1 患儿在相应时间内MAP变化的比较

表2 患儿在相应时间内心率变化的比较次/min)

2.3两组患儿睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间比较

观察组患儿的睁眼时间、自主呼吸恢复时间以及拔管时间均短于对照组患者(P<0.05)，见表3 。

表3 两组患儿睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间比较

2.4不良反应情况对比

观察组总不良反应发生率为4.65%，显著低于对照组患儿的18.60%(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿不良反应情况的比较[n(%)]

3 讨论

TAN是通过将整个扁桃体联通包膜完全切除的手段，根治扁桃体肥大以及反复发作的慢性扁桃体炎[6]。儿童患者扁桃体肥大易导致呼吸困难以及吞咽障碍，然而，由于儿童尚且处于特殊的生理、心理阶段，因此对儿童实施扁桃体切除手术需要格外谨慎[7]。总而言之，成功地实施麻醉是确保手术顺利进行的关键步骤。扁桃体麻醉不仅仅需要保证药物充分抵达咽喉深部，而且需要密切控制患儿的苏醒时间，因此对于麻醉医师的技术水平有较高的要求[8]。本研究涉及两种常见麻醉药物，瑞芬太尼起效很快，药物输入后约1min即可抵达血脑平衡，维持时间也较短[9]，用药或出现骨骼肌强直、呼吸抑制以及心动过缓等[10]。丙泊酚静脉注射后大约40s可进入睡眠状态，起效平稳[11]，其阵痛效应较弱，或导致脑耗氧量以及血流量降低，对呼吸以及循环系统存在抑制作用，易出现血压降低；患儿苏醒过程中可发生恶心、头晕脑胀等不良反应[12]。本研究中重点探讨靶控输注维持麻醉采用计算机操控技术，根据患者血药浓度调整给药速率，具有较高的可控性。结果显示，接受瑞芬太尼-丙泊酚靶控输注的患儿在接受扁桃体切除术的过程中，心率以及MAP波动较为稳定，更接近正常参考范围，这表明使用靶控输注维持性麻醉能够较好地维持患者的血流动力，究其原因，靶控输注除了能够有效控制药物输入速率，还能够根据需要调节麻醉深度，在保证麻醉效果的同时，减少不必要的负面刺激[13]。因此观察组患儿的心率以及MAP水平在手术过程中维持在相对稳定的水平。

研究结果显示，观察组睁眼时间短于对照组，自主呼吸恢复更加迅速，且临床医师在较短的时间内实施拔管。另外观察组不良反应发生率更低，这表明靶控输注维持麻醉应用于患儿的麻醉效果更好，安全系数更高。资料显示，靶控输注应用于静脉麻醉技术，综合参考了药效动力学、药代动力学指标，不论麻醉深度还是药物浓度，均能够根据实际情况调整到合适范围，另外由于定位和给药精准，有效避免了患儿苏醒期躁动等不良反应[14]。根据药物作用机理进行分析，瑞芬太尼和丙泊酚通过不同途径发挥作用，使得部分药效叠加，因此能够高效地抵达麻醉所需效果。与此同时，两组药物的联合减少了丙泊酚单项使用剂量，降低了部分不良反应发生风险。且两者的联合应用在增强麻醉效果的同时，不受肝肾功能、年龄等因素影响，且在体内代谢后基本无残留，安全性较高[15]。

综上所述，瑞芬太尼-丙泊酚靶控输注能够有效增强麻醉效果，缩短小儿TAN术后恢复时间，手术过程中患儿生命体征稳定，安全系数较高且不良反应风险得到了有效抑制，值得在临床推广应用。