全科医生接诊儿童情况的调查与分析

刘玲佩 夏涛 朱迪 陈跃华 钱旭波 骆超*

随着我国社会经济发展和“三孩政策”落实，儿童医疗服务需求不断增加。目前我国存在城乡儿科医疗资源分布不均衡、基层卫生服务机构儿科疾病诊疗能力不足等问题，使儿童“看病难”的困境逐渐突显［1-2］。全科医师规范化培训是培养具备儿科疾病诊疗能力的基层全科医师重要途径［3-4］。然而，目前接受过住院医师规范化培训的全科医生接诊儿童的情况、意愿和能力，尚缺乏相关资料。本研究选取7 所综合医院和20 家社区卫生服务中心接受和未接受住院医师规范化培训的全科医生进行问卷调查，以了解规范化培训后全科医生接诊儿童情况、意愿、能力及儿科相关培训，为完善浙江省全科住院医师规范化培训体系和推动全科医生队伍建设提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年4～6 月7 所综合性医院和20 家社区卫生服务中心采用方便取样法选取接受过和未接受全科规范化培训的全科医生为研究对象。纳入标准：（1）具备执业医师或执业助理医师资格；（2）注册全科执业医师；（3）对本次调查内容与目的知情同意，自愿参与本调查。排除标准：（1）医院或社区卫生服务中心外聘人员；（2）未获得知情同意者。本次共发放问卷223 份，剔除回答前后矛盾、答题不完整等无效问卷3 份，最终获得有效问卷220 份，问卷有效回收率为98.65%。

1.2 方法 本研究为横断面调查。采用统一自行设计的问卷，由培训合格的调查员对综合性医院和社区卫生服务中心的全科医生进行调查。调查内容为：全科医生一般资料包括性别、年龄、学历、职称、医院类型和近3 个月接诊儿童（0-14岁）情况、全科医生接诊儿童的意愿和能力、全科医生不愿意或无法胜任接诊儿童的原因、全科医生工作后儿科相关培训情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 接受与未接受规范化培训全科医生的基本情况 接受规范化培训与未接受规范化培训的全科医生在性别、学历、医院类型、近3 个月接诊儿童情况的人数比例分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。接受与未接受规范化培训全科医生在年龄、职称分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 接受与未接受规范化培训全科医生接诊儿童的意愿与能力 接受规培全科医生与未接受规培全科医生关于接诊儿童意愿、接诊儿童能力的自评比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 接受与未接受规范化培训全科医生接诊儿童的意愿和能力比较［n（%）］

2.3 规范化培训后全科医生接诊儿科病人意愿和能力的原因分析 对接受规范化培训全科医生接诊儿童意愿的分析发现，全科医生不愿接诊儿科病人的主要影响因素依次为儿科诊疗能力不足、儿科病人病情变化快、风险比较大、儿科疾病谱复杂、儿科药物不全面和病人家长原因等（见表3）。此外，影响接受规培全科医生接诊儿科病人能力的因素依次为接触儿科病人机会少、理论基础不扎实、规培期间儿科轮转时间不足、规培期间自主学习能力不足等（见表4）。

表3 接受规范化培训全科医生接诊儿科病人意愿缺乏的原因（n=45）

表4 接受规范化培训全科医生接诊儿科病人能力缺乏的原因（n=42）

2.4 接受规培和未接受规培全科医生参加工作后儿科相关培训情况 接受规培和未接受规培全科医生关于工作后儿科培训、儿科培训意愿的自评比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 接受和未接受规范化培训全科医生工作后接受儿科培训情况及意愿［n（%）］

3 讨论

自从2000 年启动全科医师规范化培训和岗位培训以来，浙江省全科医学发展模式和培训体系逐步确立和完善［5］。规范化培训后全科医生接诊儿童的情况直接关系到儿童分级诊疗制度的顺利实施和儿童“看病难”问题的根本解决。本研究以168 名接受过规范化培训和52 名未接受规范化培训全科医生为对象通过问卷调查形式对他们接诊儿童的意愿、能力和参加儿科培训情况进行比较，并找出接受规培全科医生接诊儿童方面的实际问题，基于对规范化培训效果的客观评价为完善当前全科医师规范化培训体系提供借鉴。

本研究发现，接受过全科医学规范化培训的全科医生愿意接诊儿童的比例高于未接受规范化培训全科医生，但两组间的差异无统计学意义。结果不一致的原因可能是被试样本、地域和题目表述等存在差异。另外，与未接受规范化培训的全科医生相比，接受规范化培训后全科医生接诊儿童的能力提高，但两组间的差异无统计学意义。这些结果说明，在全科医师完成规范化培训后，其在实际工作中接诊儿童的意愿和能力仍应得到关注和加强。

本研究发现，接受规培全科医生不愿接诊儿童的原因主要为儿科诊疗能力不足、儿科病人病情变化快、风险比较大、儿科疾病谱复杂、儿科药物不全面和病人家长原因等。该发现与王晰等［6］、姚弥等［2］的研究结果一致。鉴于综合性医院和基层卫生服务中心儿童就诊的疾病大多数为呼吸道感染、支气管炎、肺炎和肠胃炎等常见病［7-8］，笔者认为儿科诊疗能力不足、病人病情问题及儿科疾病谱复杂均可归于全科医生儿科诊疗能力缺乏。这些结果提示全科医生不愿接诊儿童受儿科诊疗能力不足等主观因素和儿科药物配置及病人家长等客观因素的综合影响。另外，接受规培全科医生接诊儿童胜任力不足的原因集中在接触儿科病人机会少、理论基础不扎实、规培期间儿科轮转时间不足和规培期间自主学习能力不足等。先前研究显示，城市社区全科医生在工作中更重视实践操作，理论知识掌握不够扎实，儿科相关知识测试结果平均正确率仅为52.40%［6］。本研究的结果与上述研究基本一致，并进一步发现接触儿科病人机会少及规培期间自主学习能力不足是影响全科医生接诊胜任力的因素，因而扩展了先前研究。

本研究显示，浙江省全科医生工作后接受儿科培训的实际情况与参加培训的意愿存在差距。不管是否参加过规范化培训，两组全科医生中工作后未接受儿科相关培训的比例均超过一半，但两组全科医生接受儿科培训的意愿均较高。另外，多数已接受儿科培训的全科医生其实际培训时间少于3个月，而大多数全科医生认为儿科培训时间宜在3～6 个月。上述结果说明工作后儿科相关培训机会和时间较少，尚不能满足全科医生的继续教育需求。

本研究对完善全科医生规范化培训体系提出如下建议：（1）在规范化培训中增加儿科轮转时间，轮转结束后进行儿科诊疗能力考核。我国现行住院医师规范化培训规定儿科门诊和病房轮转培训的时间为2 个月。国外研究显示，欧盟15个国家全科医生毕业前需经历至少6 个月的儿科培训［9］。因此，笔者建议规培期间儿科轮转时间再增加1～2 个月，且轮转结束后学员接受儿科专业知识和诊疗技能考核，使其对所学知识和技能进行巩固和查漏补缺。（2）完善全科医学住院医师和全科医生工作后儿科相关培训，提高其对儿童常见病和多发病诊疗能力。在规范化培训中加强全科医师对儿科理论知识的掌握，使其在儿科门诊和急诊工作中有接触儿科病人的机会，注重儿童常见病和多发病的病史采集、诊断和用药剂量计算等技能训练，并保障全科医生工作后能充分参与儿科相关培训，培养其儿科亚专长能力［10-11］。（3）强化规培期间住院医师的自我反思和自主学习能力，充分发挥其主观能动性。规培过程中除教师授课外，通过案例讨论、学员小型讲课、学员撰写反思日志及带教教师对反思过程进行指导和反馈等形式培养学员长期主动学习的能力，增强其未来参与到儿科诊疗培训和指导工作的意识和能力。

综上所述，当前已接受规范化培训的全科医生其接诊儿童的意愿、胜任能力未见明显提高，仍存在儿科诊疗能力不足、接触儿科病人机会少、基础理论不扎实、规培期间儿科轮转时间及自主学习能力不足等问题。有必要通过完善全科医学规范化培训体系来缓解和解决上述问题，进而实行安全有效的儿童分级诊疗。