以小脑性共济失调为首发症状的神经梅毒2例报告并文献复习

刘 源，徐晓云，高凤娟，张 蔚，付 锦

神经梅毒(neurosyphilis，NS)是由梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统所致的感染性疾病，可发生在梅毒任何阶段，其临床表现复杂多样，而被称为“伟大的模仿者”。现如今由于抗生素广泛应用、获得性免疫缺陷疾病增多及梅毒治疗不充分等原因，神经梅毒出现很多不典型症状，如癫痫、头痛、局灶性麻痹、耳聋、共济失调、帕金森病、不自主运动等[1]。在临床中以共济失调起病的神经梅毒往往易被误诊、漏诊，且以小脑性共济失调起病的NS病例报道较少，本文对我院确诊的两例以小脑性共济失调起病的NS病例进行报道，结合相关文献回顾分析，旨在为临床医生提供更多临床参考依据。

1 临床资料

患者1，男性，65岁，小学文化，因“步态不稳1 y，反应迟钝10 m”于2021年7月入院。患者于1 y前出现步态不稳，最初时骑自行车易跌倒，之后出现行走时易跌倒，10 m前家属发现患者反应迟钝，以近事记忆减退为主，比如有“每天重复拖地多次”，“经常找不到刚刚收起来的东西”等，症状呈进展性加重，后出现性格急躁、易怒等表现。既往有可疑冶游史，无其他特殊病史。神经系统体格检查：神清，语利，反应迟钝，近事记忆力、计算力减退，双侧瞳孔等大同圆，D=2.5 mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，双侧深浅感觉对称，双侧腱反射()，双侧掌颌反射(+)，左侧Babinski征阳性，右侧Chaddock征阳性，双侧指鼻试验、快复轮替试验欠稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，Romberg征(-)，脑膜刺激征(-)。辅助检查结果：血尿便常规、生化全套、凝血全套、甲状腺功能、维生素 B12、甲状腺、免疫、风湿全套及病毒全套均未见异常。血HIV 抗体阴性，快速血浆反应素试验(rapid plasma regain circle card，RPR)阳性(1∶64)，梅毒螺旋体明胶凝集试验(treponema pallidum particle agglutination，TPPA) 阳性。脑脊液压力200 mmH2O，无色透明，有核细胞计数130×106/L，总蛋白1.21 g/L，脑脊液 RPR阳性(1∶8)、TPPA阳性。脑脊液细菌涂片、墨汁染色、结核菌涂片、培养均为阴性。脑脊液脱落细胞学未见异型细胞。脑脊液病毒全套、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤综合征抗体均为阴性。脑脊液Aβ(1～42)、脑脊液Aβ(1～40)、脑脊液Aβ(1～42)/脑脊液Aβ(1～40)、总Tau蛋白、磷酸化Tau蛋白均在正常范围。头部核磁共振(平扫+增强+弥散)：脑萎缩；海马萎缩；软脑膜强化增多；脑内少许缺血灶。简易智力状态检查 (Mini-mental state examination，MMSE) 16分。诊断为“神经梅毒”。治疗上予以青霉素钠400万单位/次静脉注射，每4 h 1次，连用14 d；再应用苄星青霉素240万单位肌肉注射，每周1次，连用3次。患者出院6 m后随访，步态不稳、记忆力减退好转，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧病理征阴性，MMSE评分27分。

患者2，男性，58岁，高中文化，因“步态不稳、精神行为异常1 y”于2021年8月入院。患者于1 y前出现步态不稳，后逐渐出现行走时向一侧偏斜，并有偶尔出现幻视、幻听表现，夜间明显，表现为看见墙上有动物在攀爬或者听见有人在耳边说话。既往有冶游史。神经系统体格检查：神清，语利，计算力下降，双侧瞳孔等大同圆，D=3.0 mm，光敏，四肢肌力、肌张力正常，双侧跟膝胫试验欠稳准，Romberg征(-)，行走呈宽基底步态，双侧病理征阴性，脑膜刺激征(-)。辅助检查：血尿便常规、生化全套、凝血全套、甲状腺功能、维生素 B12、甲状腺、免疫、风湿全套及病毒全套均未见异常。血HIV抗体阴性，快速血浆反应素试验(RPR)阳性(1∶16)，梅毒螺旋体明胶凝集试验(treponema pallidum particle agglutination，TPPA) 阳性。脑脊液压力150 mmH2O，无色透明，有核细胞计数60×106/L；脑脊液葡萄糖4.8 mmol/L，总蛋白0.638 g/L，脑脊液RPR阳性(1∶4)、TPPA阳性，脑脊液细菌涂片、墨汁染色、结核菌涂片、培养均为阴性。头部核磁共振(平扫+增强+弥散)：脑萎缩；脑内少许缺血灶。治疗上予以青霉素钠400 万单位/次静脉注射，每4 h 1次，连用14 d；再应用苄星青霉素240万单位肌肉注射，每周1次，连用3次。患者出院3 m后随访，步态不稳好转，无明显幻视、幻听。

2 讨 论

在临床中，以共济失调为首发症状的神经梅毒患者常以“步态不稳、站立不稳”等主诉就诊，同时伴有精神异常、认知障碍。余爱勇等人的研究发现神经梅毒共济失调往往不如脑梗死共济失调症状表现得显著，具有较强的隐匿性，常以静态姿势和步态损害为显著[1]。此外神经梅毒还可以导致脑积水及累及锥体外系，会进一步造成步态障碍表现[2]。

神经梅毒的共济失调主要表现为小脑性共济失调、感觉性共济失调，并可能出现额叶性共济失调等大脑性共济失调。导致共济失调的机制主要与继发于感染直接扩散的脑实质炎症及梅毒性血管炎引起的脑梗死相关。神经梅毒的小脑性共济失调报道较少，可表现为言语不清、步态不稳、意向性震颤等表现[3]。感觉性共济失调多出现在脊髓痨，可同时有走路不稳、深感觉障碍、排尿障碍及Romberg征阳性等其他主要表现[4]。此外在神经梅毒的患者中，也可能出现额叶性共济失调等大脑性共济失调，因额颞枕叶与小脑半球之间有额桥束、颞枕桥束相连，而在神经梅毒患者头部MR影像学表现可见脑萎缩，其中额颞叶萎缩、海马萎缩较为常见，同时患者可有病理征阳性、额叶释放征阳性、精神行为异常等脑叶损伤表现，进一步说明大脑性共济失调的存在。病例1中患者主要表现为小脑性共济失调及认知障碍，此外患者存在额叶释放征，头部MR可见双侧额颞叶萎缩，需考虑同时存在有小脑性共济失调及额叶性共济失调。病例2中患者主要表现为双侧跟膝胫试验欠稳准、宽基底步态以及精神异常表现，头部MR可见全脑萎缩，考虑存在小脑性及大脑性共济失调。

现神经梅毒主要是根据流行病学史、临床表现、实验室结果综合分析诊断，脑脊液分析仍然是诊断神经梅毒的基础，影像学检查如头部核磁共振及脑电图对判断神经梅毒的器官损伤具有重要的参考价值，另外研究者们也在不断探索着更具敏感性、特异性且简便的检测方法。在2020年中国疾病预防控制中心发布的梅毒诊疗指南中神经梅毒的脑脊液结果需符合以下两条：(1)白细胞计数≥5×106/L(合并HIV感染者白细胞计数>20×106/L )，蛋白量>0.5 g/L，且排除其他原因引起的异常；(2)VDRL/RPR/TRUST 或FTA-ABS/TPPA/TPHA阳性[5]。本研究中2例患者均表现为共济失调，同时可合并有认知功能障碍或精神异常，脑脊液结果均符合我国指南的神经梅毒诊断标准，可确诊为神经梅毒。Mothapo等发现脑脊液中CXCL13的浓度为76.3 pg/ml，可很好地区分神经梅毒与其他神经系统疾病，其灵敏度和特异性分别为50%和90%，同时神经梅毒患者脑脊液中 CXCL13浓度可随着治疗效果和临床症状的改善而显著下降，建议可将脑脊液中CXCL13浓度用于评估治疗神经梅毒的疗效指标[6]。在张敏等报道的病例中采用脑脊液二代测序技术辅助诊断神经梅毒，并用脑脊液梅毒血清学试验结果验证了诊断，提示该方法可以作为诊断神经梅毒的一种新技术，提高了早期诊断率，并弥补了由于临床资料不全而给鉴别诊断带来的"漏洞"[7]。

目前我国神经梅毒的推荐治疗方案为青霉素1800万～2400万U/d静脉滴注(300万～400万U，每4 h 1次)，连续10～14 d，或者普鲁卡因青霉素240万U/d，肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5 g，4次/d，共10～14 d。经上述治疗后继以苄星青霉素每周240万U，肌内注射，连续治疗3 w。替代方案：头孢曲松2 g，每日1次，静脉滴注，连续10～ 14 d。对青霉素过敏者用多西环素100 mg，每日2次，连服30 d[5]。本研究中2例患者经驱梅治疗后共济失调及认知障碍、精神异常均有所有好转，MMSE评分均升高，但2例患者均拒绝复查腰穿检查，脑脊液相关化验未复查。

在临床中，以共济失调起病的神经梅毒病例常常被误诊为其他颅内感染性疾病、脑脊髓血管病、变性病等疾病，因此建议临床医生遇到以共济失调起病的患者，详细询问梅毒等流行病学史，且完善梅毒实验室检查进行神经梅毒筛查。与此同时，鼓励更多的临床医生不断尝试新的NS检测方法，拓展诊疗思路，提高神经梅毒诊断率及治愈率。