喻斌教授应用柴胡疏肝散辨治胃食管反流病临证经验

严 安 喻 斌

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

胃食管反流病(gastnoesophageal reflux disease,GERD)是一种以胃内容物(食物、胆汁等)反流入食管或以上部位，进入咽喉、口腔等部位引起的一系列症状群，我国GERD的患病率约为1.9%～7.0%[1]。根据2020年胃食管反流病中医专家共识[2]，GERD常见的典型症状包括反流、烧心等食管综合征，食管外不典型症状包括胸痛、腹痛、上腹部胀痛、咳嗽、咽痛等；其在白光胃镜下的表现分为：非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、糜烂性食管炎(reflux esophagitis,RE)及巴雷特食管(Barrett’s esophagus,BE)。现代医学治疗GERD的主要方法包括抑酸、药物抗反流、运用促胃肠动力药、胃黏膜保护剂以及少量抗抑郁药、复方海藻酸钠中和餐后酸袋以及外科干预[3]。然而，近期研究表明,仍然有30%至40%的患者经过西医内科治疗后症状并无明显改善[4-5]。喻斌教授认为，对于胃食管反流病的相关食管症状和食管外症状，中医药的辨证施治有着独特的优势，具有个体化强、接受度高，预后较好等优点。

柴胡疏肝散出自《景岳全书》[6]，原方由柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、甘草组成，“肝欲散，急食辛以散之”。方中柴胡疏肝解郁；因“肝以血为本，以气为用，将军之官愈压则愈亢，唯有柔之和之，顺其气以平之”，《石室秘录·正医法》中记载白芍“为肝木专经之品，尤擅平肝柔肝，肝木得平，则不远凌脾土，土得休养，则木亦益舒”[7]。其与柴胡散收结合，相反相成，共为君药;枳实疏肝破气，专泻脾经壅滞，调中焦之运动，以期“木郁达之”;白芍、甘草结合，疏理肝气以和脾胃，益气调中以养胃阴，且现代药理学证明，此二药具有促进食管抗反流屏障修复的作用[8];川芎开郁行气，为血中之气药;香附、陈皮理气和胃。全方合之，药物或入脾胃，或入肝经，散收相合，燥润有度，具有疏肝理气，清胃活血之功效。喻斌教授认为肝之疏泄影响脾胃气机升降，肝气郁结易乘脾犯胃，致肝胃气滞。当前高强度工作、快节奏生活的社会背景影响下，相当多的患者生活、工作、学习压力重，长时间情志不遂，久而以致肝脾不调。此外，因肝之余气所化胆汁可参与吸收食物，而当前人民饮食偏向油腻肥甘，致肝木疏泄不及，气机升降失调，木旺乘土，最终导致脾胃虚弱。喻斌教授认为该方精妙最之处在于柴胡性轻灵，主升散，与肝木条达之性恰相适宜，但肝为将军，过散则易亢而生变，且柴胡素有易“劫肝阴”之弊，故该方配合酸敛味苦微寒的白芍制约柴胡之弊。芍药本可平肝，柴胡、白芍共伍，即散肝、平肝、敛肝相合，高度提现了肝脏“体阴而用阳”的生理特性，乃该方最经典的药对配伍。

2 病因病机

西医学认为GERD为社会-心理-生物等多因素、多环节参与的综合性疾病[9]，主要的发病机制包括：①胃与食管交界处生理功能障碍与解剖结构改变；②食管的清除功能障碍和食管上皮对胃酸、胆汁等异常因素的防御功能减弱；③肥胖、饮食不节、作息失常、吸烟、饮酒等生活相关因素削弱食管抗反流屏障[10]。中医古医籍中并无“胃食管反流”一词，将与之相关症状的一系列症候群称为“食管瘅”“吐酸”“吞酸”等，如《医学传心录》 “凡咽酸及吐酸者，无外乎脾虚失于运化饮食，郁积已久…… 遂作酸也”[11]。先贤于《景岳全书》中亦指出: “吐酸、吞酸等诸症，总由停积不化而然，而停积不化者，又总由脾胃失健而然。”[12]2017年在深圳拟定的《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[13]中，统一规定将“吐酸病”“食管瘅”作为GERD的中医病名，此命名较为准确地反映出GERD的病位和症状。GERD的形成是包括生理和心理多方面因素共同参与的结果。喻斌教授认为，GERD主要是由于饮食起居失节、情志失调，或外感邪气等因素导致肝胆失疏、胃失和降。《临证指南医案》中指出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”[14]144-145因上述因素导致气机逆调，或木气过旺，疏泄过而不及；或肝气郁而不展，横逆乘脾，后者受气克伐，运化失司，水湿阻滞中焦；抑或是肝气疏泄失常，土反侮木。喻斌教授强调，无论是站在西医学的角度，还是中医的角度，GERD都是多因素共同参与的综合性疾病，其病变部位主要在肝、脾两脏，涉及肺、胃、胆、食管。因此，喻斌教授运用中医药医治GERD坚持肝、脾、胃、肺多脏同调，“间者并行[15]”，主张和胃调肝为主要方向，以柴胡疏肝散为主方，根据患者具体症状进行随证加减。

3 临证经验

中医药治病讲究因人而异，临证时需每随症候不同而随证加减。对于泛酸症状明显者，喻斌教授主张加用煅瓦楞子、海螵蛸制酸；《素问·至真要大论》指出:“诸逆冲上，皆属于火；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”[16]肝气郁久化热，或土受木乘，运化不足而内生痰湿，其症状多伴有烧心及上腹部烧灼感，可加用蒲公英、黄芩以清解肝胃湿热，或可合用左金丸佐金平木。纳呆、腹胀者，可加用焦三仙、鸡内金等消食之品；湿热内蕴者，可予藿香、佩兰、砂仁、栝蒌实清化湿热。《重庆堂随笔》中记载：“栝蒌实润燥开结……夫人知之，而不知其舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独善也。”[17]病程日久者多伴脾胃气血亏虚，虚则当补，但温补滋腻之品又有碍胃之虞。故可加用丹参、百合等轻清平补之品，或合用六君子汤加减健脾益中；胃阴亏虚，胃脘嘈杂者，可加用麦冬、石斛滋养胃阴；心烦失眠者，可加合欢皮、炒枣仁养肝血、和肝用；由反流导致咳嗽症状者，可运用木蝴蝶疏肝和胃、利咽润肺。

以上加减均体现出喻斌教授肝脾同治之准则，而肺主气、主治节的生理功能亦与肝、脾的生理功能有关。王孟英云：“治节不行，则一身之气皆滞。”肺金制木不利，亦可导致肝木偏旺，乘犯脾胃。正如《临证指南医案·虚劳》中提到: “人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜。”[14]29-30肝肺不和，则中州脾胃升降逆乱，酸浊逆泛。故喻斌教授主张在临床治疗时要充分发挥整体思想的优势，不能局限于疏肝和胃，还应在此基础上辅以宣肃肺气，予以桔梗、紫菀等舟楫之物宣发肺气，配合旋覆花、代赭石沉降胃气，以期升降相合，肝气得舒。

4 验案举隅

患者晏某，男，17岁，2021年6月4日初诊，主诉反酸、烧心，伴胃脘部刺痛9月。患者诉平素因学业繁重，情志不舒，饮食不规律。近9月来出现反酸、烧心，胃脘部刺痛，夜间加重。兼见偶有胸骨后梗阻感，口干苦，晨起欲呕，纳食不馨，夜寐梦扰，大便干结，一日一行，小便调，舌边尖稍红，苔黄腻，脉弦。于2020年10月15日行胃镜检查示：反流性食管炎(LA-A型)；慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：吐酸病；肝郁脾虚，湿热内扰证。西医诊断：胃食管反流病—反流性食管炎(LA-A型)。“木疏土，则脾滞以行”，喻斌教授治拟疏肝和胃，抑木扶土。予以柴胡疏肝散加减：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，香附10 g，陈皮10 g，丹参10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，吴茱萸3 g，川黄连3 g，法半夏10 g，瓜蒌皮10 g，茯苓10 g，百合10 g，苏叶10 g，蒲公英10 g，旋覆花10 g，白蔻仁5 g，煅瓦楞子10 g，甘草5 g。共10剂，每日1剂，嘱患者每次水煎服200 mL，每日两次饭后半小时服用。

2021年6月15日二诊,患者诉反酸、烧心感明显缓解，仍时觉胃脘部夜间刺痛，口稍干苦，夜寐不谧。舌淡红，苔薄黄，脉弦。方证合拍，肝胃较前和谐，当辅以宣肺佐金平木。喻斌教授指出，患者夜寐不谧，乃由“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”[18]。湿热已祛大部，予初诊方去川黄莲、法半夏、瓜蒌皮、蒲公英、旋覆花、白蔻仁、瓦楞子，加炒酸枣仁15 g，合欢皮15 g以期养肝安神；加当归10 g，合白芍滋肝平木，肝木得以濡养，则一可使肝木不来下犯脾土，二可藏魂安神，三可如《石室秘录》所言“滑而利之，则火邪利于直下……不只平肝木而救脾土也”[19]；加太子参10 g健脾益气，加桔梗10 g，合苏叶以佐肺金，期其制木之能。

2021年7月7日三诊,患者诉诸症明显缓解，已无胃脘部疼痛、反酸、烧心。方证合拍，守二诊方续进7副巩固，并嘱患者养成良好生活、饮食习惯，保持精神恬淡。

按语：肝脾气机主升，肝主疏泄条达，生发五脏之阳，故“肝气行则一身之气皆行”。若肝失疏泄，则横逆之气循经犯脾，脾胃气机升降失调，胃以降为顺，失于和降则泛酸上逆。泛酸病患者因所处地域、气候、饮食习惯、先天禀赋的不同，辨证结果可能有郁热、血瘀、痰凝之分，但其起病之因总以肝失疏泄、肝脾不和为主。因此，治疗当直奔要害，以疏肝和胃为主旨，辅以临证加减。肝气舒则不去远凌脾土，土得养而木愈舒，木舒而气爽，各脏亦相安其位，吐酸渐止也。

5 小结

GERD是多因素共同参与的疾病，患者的心理、精神因素在GERD的病程中扮演重要角色[20]。从现代医学的角度来看，社会-生物-心理医学模式认为适当通过语言沟通、药物辅助等渠道帮助患者构筑良好心理状况尤为必要，此与中医之肝脾同治、多脏调燮的治则相符。同时，临床医师要重视GERD的一、二级预防[21]，对易感人群进行定期宣教，从生活、饮食习惯入手，做到未病先防，既病防变。临证运用柴胡疏肝散时，喻斌教授亦时时告诫，不可拘泥原方，需随证加减，力求方证合拍，方可收获良效。正应先贤费伯雄于《医醇賸义》中言：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”[22]