血清MK及bFGF联合测定对胃癌术后复发的预测价值

胡世丰

铜陵职业技术学院医学系，安徽 铜陵 244000

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位［1］。早期胃癌术后的5年生存率可达90%，但仍有部分患者预后较差。发生复发转移是导致胃癌患者死亡的主要原因［2］。因此，寻求简便易行且可准确预测胃癌复发的检测指标对改进治疗方案、预防复发、提高患者总体生存率至关重要。血清肿瘤标志物是一种简便易行的检测指标，且其表达水平的变化通常发生在肿瘤复发或转移前，有助于对肿瘤预后的评估和复发转移的预测。中期因子（midkine，MK）具有促进细胞分化、增强纤溶酶活性、促进有丝分裂等诸多生物学活性，参与肿瘤组织的血管生成和抗肿瘤细胞凋亡等过程，并对肿瘤细胞的增殖、分化及转移有促进作用［3］。碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）为一种促血管生成因子，可促进肿瘤血管内皮细胞增殖，提高血管通透性，参与肿瘤血管生成和浸润转移［4］。近年来的研究认为，血清MK和bFGF可作为预测恶性肿瘤发生、发展和复发转移的重要指标，然而单一的指标检测可能存在特异度或敏感度不够理想的情况，多项指标的联合检测可提高预测的准确度［5-6］。故本研究旨在探究血清MK和bFGF表达水平的单独检测或联合检测对评估早期胃癌患者术后复发的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2019年12月期间我院确诊并收治的165例原发性胃癌患者（TNMⅡ期）作为模型组，另纳入2020年1月至2020年5月期间我院确诊并收治的45例原发性胃癌患者（TNMⅡ期）作为验证组，所有患者均接受根治性切除手术，术后均接受以铂类药物联合5-氟尿嘧啶（5-FU）为主的化疗方案治疗。治疗结束后以电话或门诊方式对所有患者进行为期3年的随访，每3个月进行常规体格检查、大便潜血和肝肾功能等检查，若发现异常则缩短为每月1次，术后2年可延长至每6个月一次；术后每6个月复查胃镜，必要时行穿刺活检等；术后3个月复查腹部彩超，之后每6个月一次。以胃癌复发为随访终点，根据是否复发分为复发组和未复发组。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）经胃镜活检及手术标本组织病理学检查确诊为原发性胃癌；（2）TNM分期［7］为Ⅱ期；（3）预计生存期≥6个月；（4）KPS评分［8］≥70分；（5）自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）伴有其他恶性肿瘤者；（2）严重心肺肝肾功能不全者；（3）存在手术禁忌或化疗禁忌者；（4）失访或其他原因退出试验者。

1.3 方法

治疗结束后7 d，取所有患者清晨空腹肘静脉血4 mL，静置30 min，4 000 r/min离心15 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测MK和bFGF的表达水平，试剂盒购自BioTSZ公司，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料满足方差齐和正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，等级资料比较采用秩和检验，计数资料以率［n（%）］表示，比较采用χ2检验；绘制血清MK和bFGF单独及联合检测的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），以灵敏度和特异度之和最大值作为最佳截断值切点，各指标的诊断标准根据ROC曲线确定最佳诊断临界值，血清MK和bFGF水平高于临界值即为阳性，低于临界值即为阴性。本研究采取并列联合检测的方式，即任一指标为阳性时即可判定为预测复发，比较单独检测和联合检测的预测价值。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 随访结果及一般资料

随访期间，模型组165例患者中共有4例失访，剩余161例患者中复发30例（18.63%），未复发131例（81.37%）；验证组45例患者中共1人失访，剩余44例患者中复发10例（22.73%），未复发34例（77.27%），模型组和验证组患者的一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

2.2 模型组患者血清MK和bFGF表达水平比较

模型组复发患者的血清MK和bFGF表达水平高于未复发患者，差异有统计学意义，P<0.05，详见表2。

表2 模型组血清MK和bFGF的表达水平比较（±s，pg/mL）

表2 模型组血清MK和bFGF的表达水平比较（±s，pg/mL）

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2.3 血清MK和bFGF联合检测对胃癌复发的预测价值

绘制MK、bFGF单独检测和MK+bFGF联合检测的ROC曲线，见图1。MK检测的临界值为232.41 pg/mL，对应的敏感度为50.00%，特异度为69.84%，ROC曲线下面积（AUC）为0.731（95%CI：0.657~0.779）；bFGF检测的临界值为404.24 pg/mL，对应的敏感度为62.50%，特异度为71.43%，AUC为0.725（95%CI：0.629~0.768）；MK+bFGF并列联合检测对胃癌复发预测的敏感度为87.50%，特异 度 为74.60%，AUC为0.889（95%CI：0.831~0.924），高于MK和bFGF单独检测的预测价值，详见表3。

图1 血清MK和bFGF单项检测和联合检测的ROC曲线

表3 模型组血清MK和bFGF对胃癌复发的预测价值

2.4 预测效能的验证

采用ROC曲线分析MK+bFGF联合检测的预测效能，结果显示，模型组AUC为0.889（95%CI：0.831~0.924），验证组AUC为0.805（95%CI：0.759~0.839），预测效能较高，详见图2。

图2 模型组和验证组ROC曲线

3 讨 论

胃癌的早期诊断率较低，因绝大多数胃癌患者早期无明显症状，少数患者仅有上腹不适、嗳气、恶心、呕吐等非特异性症状，与消化不良、肠胃炎、胃溃疡等疾病症状相似，常易被患者忽视，随着肿瘤的生长，影响胃功能时才会出现较为明显的症状［9-10］。胃癌的预后与病灶部位、分型、病理分期及治疗效果等有关，早期胃癌经治疗后5年生存率远高于中晚期胃癌［11］，但仍有少部分患者发生复发和转移，然而目前临床常规的检查手段无法准确预测患者术后的复发情况。

研究认为，一些肿瘤标志物或血清学指标对早期胃癌的诊断、预后及复发具有一定的预测价值［12］。关于血清肿瘤标志物的研究非常多，在传统的肿瘤标志物中，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）用于筛查、诊断恶性肿瘤的敏感性和特异性均较低，且多在肿瘤晚期才显著升高，临床应 用 价 值 有 限［13］。糖 类 抗 原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）主要用于胃癌的诊断以及预后的研究，而对复发转移预测的研究甚少［14］。因此，寻求临床意义更高、应用范围更广且同时具备高敏感性和特异性的指标成为目前研究的热点。最新的研究中，MK和bFGF被认为可能与肿瘤细胞的增殖分化密切相关［15-16］，故本研究将血清MK和bFGF作为检测指标，探究其对胃癌术后复发的预测价值。MK是一种肝素结合生长因子，为富含碱性半胱氨酸的多肽，具有丰富的生物学作用，在炎症、缺血、自身免疫、肿瘤等多种病理状态下均呈现高表达［17］。近年来多项研究显示，MK可作为肿瘤生物学标志物，在多种肿瘤的发生、发展及预后的预测中发挥重要作用［18-19］。但是其诱导肿瘤发生、发展、复发及转移的机制尚不清楚，可能为MK可与蛋白聚糖（proteoglycan，PG）、蛋白酪氨酸磷酸酶（protein tyrosine phosphatase，PTP）、低密度脂蛋白受体相关蛋白1（low density lipoprotein receptor related protein 1，LRP1）等高活性受体相结合，促进丝裂素活化蛋白激酶（mitogen activated protein，MAPK）和磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）通路的活化，同时激活Janus酪氨酸激酶（Janus tyrosine kinase，JAK）转录通路，活化Notch信号通路，从而促进有丝分裂、细胞增殖、肿瘤血管生成、上皮-间质转化（epithelial mesenchymal transformation，EMT）和抗肿瘤细胞凋亡等［20-21］。Zhang等［22］针对2 097例患者的一项荟萃研究发现，恶性肿瘤患者血清MK的高表达与总生存率的恶化呈现相关性，提示MK是一种潜在的肿瘤预后生物学标志物。李波等［23］的研究显示，胃癌术后复发转移患者血清MK的表达水平为（356.47±23.68）pg/mL，显著高于未复发患者（177.10±16.91）pg/mL，提示监测该指标对预测胃癌复发转移具有较高的临床意义。本研究中，复发患者的血清MK的表达水平为（309.23±20.21）pg/mL，未复发组的表达水平为（183.65±16.96）pg/mL，差异具有统计学意义。此外，MK单独检测对胃癌复发预测的敏感度为50.00%，特异度为69.84%，AUC为0.731（95%CI：0.657~0.779），与李易非等［24］的研究报道基本一致，其研究结果显示，MK单独检测对胃癌复发预测的敏感度和特异度分别为53.35%和67.48%，诊断敏感度较低，易漏诊。

bFGF是一种源于中胚层和神经外胚层的多肽类细胞有丝分裂原和促血管生长因子，可通过分泌多种胶原酶和蛋白分解酶促进肿瘤细胞的增殖、裂解和转移，同时还可提高肿瘤血管的通透性，为新生血管的形成创造良好的条件［25］。其主要机制为：bFGF与细胞膜受体结合后，可活化酪氨酸激酶（tyrosine kinase，TK），使得受体酪氨酸磷酸化，引起细胞内通路级联反应，导致原有基膜的降解并激活内皮细胞的增殖和迁移，从而有利于肿瘤的发生发展及转移；除此之外，bFGF还可促进血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）等多种生长因子的分泌，并与之发生协同作用，共同促进肿瘤的增殖和转移［26-27］。赵建夫等［28］认为，bFGF参与了临床常见的多种恶性肿瘤的发生、发展和转移的过程，且bFGF的表达水平与肿瘤临床分期、分化程度、淋巴结转移及不良预后等方面均密切相关，因此bFGF可作为判断恶性肿瘤是否发生转移的重要参考指标。陈明祥等［29］的研究发现，胃癌根治术后复发患者的血清bFGF的表达水平显著高于未复发患者，提示根治术后患者血清bFGF的动态变化可作为预测胃癌是否复发转移的重要指标，bFGF单独检测对胃癌复发预测的敏感度和特异度分别为60.35%和69.88%。本研究结果显示，复发患者的血清bFGF的表达水平（783.85±23.25）pg/mL显著高于未复发患者（326.24±36.46）pg/mL；bFGF单独检测对胃癌复发预测的敏感度为62.50%，特异度为71.43%，AUC为0.725（95%CI：0.629~0.768），同样有待进一步提高诊断的敏感度。

肿瘤的发生发展是一个极其复杂的过程，仅靠单一的检测指标往往无法得到准确可靠的结果，不同肿瘤标志物联合检测、相互补充，可有效提高对胃癌复发预测的准确度。张科等［30］的研究报道称，联合检测CA72-4、MG-Ag及CA19-9三项指标对早期胃癌术后复发的预测价值较高，其敏感度和特异度分别达81.3%和95.7%。本研究结果显示，血清MK和bFGF的表达水平与早期胃癌根治术后是否复发密切相关，复发组患者的血清MK和bFGF的表达水平及阳性率均显著高于未复发组，提示血清MK和bFGF的表达水平均可作为预测早期胃癌根治术后复发的重要指标；进一步的研究发现，MK+bFGF联合检测的敏感度和特异度分别为87.50%、88.89%，高于MK或bFGF单独检测，具有更高的预测价值，与张科等［30］报道的结果基本一致，且考虑到肿瘤标志物检测成本较高，两项联合检测相比三项可明显减轻患者家庭的经济压力，并且减少占用医疗资源，因此临床意义更大。此外，利用ROC曲线分析MK+bFGF联合检测的效率，结果显示，模型组AUC为0.889（95%CI：0.831~0.924），验证组AUC为0.805（95%CI：0.759~0.839），提示MK+bFGF的联合检测具有较高的预测效能。因此，MK+bFGF的联合检测能够提高胃癌患者术后复发风险预测的灵敏度，避免漏诊，有利于临床医生针对高危患者及时给予针对性的防治干预措施，降低复发率，改善患者预后。

综上，本研究表明，血清MK和bFGF检测可作为胃癌根治术后复发的重要预测指标，且两者联合检测具有更高的预测价值，可为改善治疗方案、预防复发转移和提高患者总体生存率提供重要的依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突