控制性低中心静脉压技术对腹腔镜肝切除术患者术后快速康复的影响

张稳稳 张 辉 程 伟 王志萍

徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏 徐州 221000

腹腔镜肝切除术是目前临床上治疗肝占位性疾病的常用术式，手术效果确切，创伤小，在临床上应用广泛。由于肝脏血供丰富，加之腹腔镜术中操作、器械等影响，止血及分离肝周围血管较开腹手术更加困难，术中更易出血，更易导致血流动力学不稳定，影响重要脏器灌注，甚至威胁患者生命安全［1］。因此，尽可能地减少出血、保持术野清晰是腹腔镜肝叶切除术成功的关键，也是精准外科及快速康复外科的基本要求［2］。麻醉医师可通过对中心静脉压调控，在控制出血方面发挥重要作用。研究显示控制性低中心静脉压（controlled low central venous pressure，CLCVP）技术可降低肝内血液回流，减少开腹肝切除术中出血，减轻肝肾功能损害［3-4］，但其在腹腔镜手术中的安全性及其对血流动力学的影响尚需进一步评价。因此，本研究以腹腔镜肝切除术患者作为研究对象，探讨CLCVP技术在该类患者术中的应用及其对术后快速康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年10月于徐州医科大学附属医院择期全麻下行腹腔镜肝切除术的患者66例，年龄35～65岁，性别不限，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。根据随机原则分为CLCVP组（n=33）与对照（NCVP）组（n=33）。纳入标准：（1）有腹腔镜肝切除手术指征；（2）肝功能Child-Pugh分级较早，为A或B级；（3）无远处转移，无重要器官功能障碍；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）既往有多次腹部手术史或者腹腔严重粘连无法行腹腔镜手术者；（2）伴严重心肺疾病；（3）伴认知功能障碍；（4）肝肾功能严重异常。CLCVP组：男19例，女14例，年龄36～64岁，平均（52.47±6.41）岁；NCVP组：男18例，女15例，年龄35～65岁，平均（54.12±5.77）岁。对比两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入手术室后连接心电监护，开放上肢静脉通路，行桡动脉穿刺，便于有创动脉血压实时监测，采用气管插管全麻，麻醉诱导药物为右美托咪定0.5µg/kg诱导前15 min泵注，咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，舒芬太尼0.5µg/kg，气管插管完成后连接呼吸机控制通气，行呼气末二氧化碳监测。采用熵指数监测麻醉深度，术中静吸复合维持合适的麻醉深度，根据需要测血气分析指导输血并及时纠正电解质紊乱。麻醉诱导后在超声引导下行颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）。超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，完善镇痛。CLCVP组采用控制性低中心静脉压技术［5］：在肝切除前及切肝时，通过限制输液量，1～2 mL/（kg·h），调整麻醉深度，维持合理的麻醉深度和肌松程度，采取头高脚低位，使中心静脉压保持在3～5 cmH2O范围，若CVP仍高于5 cmH2O，可静脉泵注硝酸甘油或使用乌拉地尔、速尿等药物维持CVP在目标水平。同时严密监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），维持MAP大于60 mmHg，必要时可小剂量使用去氧肾上腺素，保障组织有效灌注压。在肝切除完成以后，停止CLCVP，加快输液，扩充血容量，恢复CVP至正常水平，保障肝肾等重要脏器灌注。同时根据血压、尿量及血气分析等动态调控循环血容量。NCVP组的CVP术中维持在6～12 cmH2O，采用常规输液管理，晶、胶比为2∶1。若术中出血大于总血容量的25%或血红蛋白（hemoglobin，Hb）低于80 g/L，可输注浓缩红细胞，必要时也可输注血浆。手术结束前30 min停止吸入麻醉和肌松药，术毕带气管导管至麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）进一步苏醒，待患者肌力恢复、满足拔管指征后拔除导管，继续观察，满足出室标准后，将患者送返病房继续治疗。术毕采用自控静脉镇痛。所有患者除CVP处理不同外，手术操作及其余治疗均相同。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者的切肝时间、手术时长、术中出血量、总输液量。（2）采用cobas b123型血气分析仪（南京汉誉医疗科技公司）检测两组患者手术前1天及术后1天、3天的血气分析指标，包括pH值、血氧饱和度（SaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢根（HCO3−）、碱剩余（BE）。（3）采集两组患者手术前1天及手术后1天、3天的空腹静脉血，检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、血清胆红素（TB）及肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较

CLCVP组患者的切肝时间、手术时间、术中出血量、总输液量均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

组别CLCVP组（n=33）NCVP组（n=33）tP切肝时间（min）76.48±9.32 95.75±14.18 24.206＜0.001手术时间（min）185.39±21.67 228.85±39.83 21.650＜0.001术中出血量（mL）552.51±48.29 841.54±67.25 43.134＜0.001总输液量（mL）3165.33±320.27 3858.14±474.13 14.972＜0.001

2.2 两组患者血气分析指标比较

CLCVP组患者手术后1天、3天的HCO3−水平显著高于对照组，BE水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2 两组患者血气分析指标比较（±s）

表2 两组患者血气分析指标比较（±s）

注：α表示组内比较，P<0.05；β表示组间比较，P<0.05

组别CLCVP组（n=33）NCVP组（n=33）时间术前1天术后1天术后3天术前1天术后1天术后3天pH值7.42±0.09 7.33±0.08 7.36±0.07 7.40±0.06 7.32±0.007 7.34±0.06 SaO2（%）98.15±2.14 97.82±1.78 97.78±2.21 97.89±2.37 97.73±3.16 96.50±2.29 PaCO2（mmHg）37.48±4.72 37.62±3.66 36.75±3.89 36.51±5.27 37.05±4.11 38.54±5.16 HCO3-（mmol/L）24.30±1.27 23.64±1.15αβ 23.68±2.13αβ 24.26±1.54 20.47±2.02α 21.73±2.06α BE（mmol/L）0.87±0.32-1.82±0.07αβ-1.19±0.12αβ 0.94±0.35-4.17±0.09α-3.45±0.27α

2.3 两组患者肝功能指标比较

术前肝功能各项指标比较，两组患者差异无统计学意义（P>0.05），术后1天、3天，两组患者的ALT、AST、TB水平均较术前显著上升，CLCVP组患者术后1天、3天的ALT、AST、TB水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者手术后ALB水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；详见表3。

表3 两组患者肝功能指标比较（±s）

表3 两组患者肝功能指标比较（±s）

注：α表示组内比较，P<0.05；β表示组间比较，P<0.05

组别CLCVP组（n=33）NCVP组（n=33）时间（天）术前1天术后1天术后3天术前1天术后1天术后3天TB（µmol/L）14.48±2.32 22.60±2.19αβ 19.75±3.18αβ 14.56±2.29 27.38±2.11α 24.54±4.25α ALT（U/L）45.33±7.27 266.36±22.38αβ 112.68±7.13αβ 42.36±6.14 341.62±27.25α 232.43±18.16α AST（U/L）38.42±5.34 162.65±19.27αβ 96.69±11.13αβ 38.79±5.72 294.29±21.34α 142.38±12.16α ALB（g/L）43.48±3.32 36.29±4.18αβ 40.75±2.18α 43.31±3.29 31.83±4.55α 36.45±2.25α

2.4 两组患者肾功能指标比较

两组患者术前肾功能BUN、Scr指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），手术后1天、3天的BUN、Scr水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表4。

表4 两组患者肾功能指标比较（±s）

表4 两组患者肾功能指标比较（±s）

组别CLCVP组（n=33）NCVP组（n=33）时间术前1天术后1天术后3天术前1天术后1天术后3天BUN（mmol/L）4.90±1.29 5.52±1.87 4.98±1.10 4.96±1.25 5.97±1.33 5.12±1.14 Scr（µmol/L）66.55±13.18 68.36±10.49 67.54±15.11 65.57±12.17 71.34±13.25 68.89±14.14

3 讨 论

随着医学和腔镜技术的不断发展，肝脏手术已进入精准肝切除时期，要求术中尽量减少出血，提供清晰的术野，缩短手术时长，进而减少手术创伤及肝肾功能损伤，促进患者的康复及预后。腹腔镜肝切除术患者围术期并发症及死亡率与术中大量失血及输血密切相关［6］。因此，如何有效控制术中出血量及保护肝肾功能成为外科及麻醉医生关注的重点［2，7］。肝脏供血的70%～75%由门静脉系统提供，因此有效降低门静脉压在减少术中出血方面起关键作用。

CLCVP技术是指在肝切除前段及切除时通过限制输液、体位调节及药物应用将CVP控制在5 cmH2O内，以降低肝静脉压，进而减少术中出血［5，8］。本研究发现，CLCVP组患者的切肝时间、手术时间显著短于NCVP组，术中出血量、总输液量也少于对照组（P<0.05）；提示在腹腔镜肝切除术中实施CLCVP技术，可使肝静脉压力受较低的CVP影响而下降，进而肝窦内压力也下降，在游离肝脏时，出血量大大减少，术野更加清晰，手术时间也大大缩短，更有利于患者术后快速恢复［6，9］。这与张岳农等［10］研究结果相一致。

血气分析是反映人体酸碱平衡的重要指标，也是判断患者是否处于低氧血症及组织灌注不足状态的依据［11］。反映组织氧合情况及灌注的指标主要有SaO2和BE。本研究显示，CLCVP组患者手术后1天、3天的HCO3

﹣水平显著高于对照组，BE值显著低于对照组（P<0.05），提示应用CLCVP技术可改善患者血气指标，维持机体酸碱平衡及氧化状态［12］；CLCVP组患者手术后1天、3天的ALT、AST、TB水平显著低于对照组（P<0.05），两组患者手术后ALB、BUN、Scr水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示短时间实施CLCVP技术能减轻肝脏再灌注损伤，有助于术后肝功能的恢复，且对肾功能影响不大，可能是因为限制体液摄入，使肾小球的滤过功能增加，有利于保护肾功能［10，13］。由于实施CLCVP可能一过性降低MAP，也可能降低重要器官的灌注压力而导致潜在性损伤，所以其安全性可能存在一定争议［14］。但总体来说短时间采用CLCVP技术对腹腔镜肝切除术患者重要脏器灌注及不良反应无明显影响。

综上所述，在腹腔镜肝切除术中短时间应用CLCVP技术可有效缩短手术时间，减少失血量，维持机体酸碱平衡及氧合状态，促进术后肝功能恢复。同时应加强监测和麻醉管理，根据患者的具体情况，采用个体化容量治疗目标，及时应用血管活性药物，保障术中安全，减少并发症。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突