公立医院绩效管理模式的改革演变分析——基于RBRVS和DRGs相结合的绩效管理方案的构建

卢芳芳 胡琳琤 温州市中西医结合医院

引言

绩效是从多个维度对组织结构、行为、产出结果的度量。绩效管理是导向性非常鲜明的内部管理制度，是实现医院战略目标和体现医院定位的核心手段。医改的推进下，让人们享受到更加优质和公平的医疗资源和服务的同时，考虑如何平衡公立医院的公益性与调动医务人员的工作积极性，推动医院可持续高质量发展，是每家医院积极探索并进行一系列绩效管理改革的源动力。

一、公立医院绩效管理模式改革的背景

（一）传统的绩效管理分配模式的弊端

公立医院传统的绩效分配方案主要有三种模式即经过三个阶段，一是早期的直接按收入提成的绩效分配模式。该模式在早期政府财政资金补助不足的情况下，对医院的业务的拓展有非常大的激励作用。二是比较长时期并大范围运用的按收入减支出结余进行分配的绩效分配模式。该模式是基于成本的绩效管理模式，是医院管理者从前期专注“开源”开始关注到“节流”对医院发展的重要性，进而引导临床加强成本节约意识的绩效分配模式。三是从台湾引入并根据各家医院实际情况进行创新的费率制的绩效奖金分配模式。简单来说，费率制是将医疗项目按类别划分好，比如区分检查检验、手术治疗项目类别，再根据医院实际情况，每个项目类别给予一定的奖金提成比例或比例区间。该模式的实行，是医院管理者关注到了医生诊断和操作付出的不同劳动力，并赋予不同的奖励比例，但实质上还是在参考了项目收费单价的基础上设置的提成，在目前医疗服务价格仍是不足的情况下，未能完全体现医生的劳动和技术价值。

从“收减支”的模式开始医院绩效管理引入了成本因素，很大程度上实现了刺激临床科室进行经济创收、控制科室成本的效果，这对处于初级发展阶段，粗放的管理模式下的医院有一定的创收减支的作用，但无论是单纯的按收入提成的绩效模式，收支结余的绩效模式，还是费率制的绩效模式，绩效奖金都与收入直接挂钩，从医院长远的发展角度看，传统的绩效管理模式会带来很多的不利影响。

其一，传统的绩效模式会使临床只关注整体收入的增长和成本的控制，而未考虑到收入结构的优化，成本管控方面则因为所有成本一视同仁的计入，未区分清楚科室直接成本和摊入成本，可控成本和不可控成本，使科室成本管控出现“有心无力”的情况。

其二，传统的绩效管理模式与收入挂钩，而我国的医疗价格服务体系尚未完善，医疗价格偏低，与医务人员在诊治过程中所付出和承受的劳动强度、风险程度、技术难度等没有必然的联系，使得整个医疗服务过程无法体现医务人员的真正价值。

其三，为了使科室最大的经济效益，人员绩效最大化，临床科室可能会通过多开单价高或数量大的核磁共振、CT、检验等检查、化验类项目实现科室创收。这种提升科室绩效的方法可以说是既简便快速，又没什么风险，但这种大处方、大检查、乱治疗的医疗行为，带来的最直接最明显的情况是会造成医疗资源的浪费，医疗费用的不断增加，最终使患者和医保承受高额的医疗费用负担，出现“看病难、看病贵”的局面。

其四，甚至为了绩效，临床科室可能会偏向于收治常见病患者，或者病种简单且风险不大的病患，而不愿收治病种难度大的患者，不愿开展时间耗费多、风险难度大、甚至物价收费偏低的新技术新项目，最终的结果是科室收入和绩效奖金都上升了，却没有鼓励医生开展新技术和进行技术创新，制约了医生和医院的整体医疗技术水平的提升。

其五，个别效益差的科室则出现奖金极低，或由医院补助至平均线水平，这种低奖金或保底奖金的做法，久而久之，会使医务人物失去动力，不利于科室的发展和业务的开展。

其六，可以肯定的是，传统的绩效管理模式与收入挂钩紧密，而与工作质量、工作效率、满意度等指标关联度较小甚至无关联，它偏重于科室整体绩效，忽视了个人的绩效评价，难以反映医务人员工作的技术难度和风险程度等因素，不利于体现医务人员的个人劳动价值，更不利于调动医务人员的工作积极性。

由此可见，传统的以收入为基础的计算科室奖金的绩效运算模式会出现许多的不足，不利于现代医院的建设发展。它更多的凸显的是多收多得的收入本位的落后管理思想，容易误导医院绩效单纯的以经济指标为依据，从而偏离医院的价值追求。这种绩效模式会极大地刺激临床为了科室绩效开大处方、大检查这些不利于医院发展的做法，也无助于科室在成本节约上从会计核算向管理会计的转型。

（二）公立医院薪酬制度改革的推进

早在2004年国家就相继发文提到公立医院绩效薪酬改革思路要取消与收入的挂钩关系，原卫生部卫规财发〔2004〕410号文件就提出“要坚决取消科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩的分配方法”。并在此基础上要结合综合目标考核，逐步建立按岗计酬、按工作量计酬、按工作业绩取酬的新的医务人员绩效奖金分配机制。

而在2021年国家更是不断提出要确定深化公立医院薪酬制度改革的措施，更好地调动医务人员工作积极性，为人民群众提供更加优质的医疗服务，表明“十四五”时期，深化薪酬制度改革是医改向“深水区”挺进的重要一步。建立健全科学合理的薪酬制度与创新绩效管理模式，优化医务人员薪酬结构，多劳多得、优劳优酬的绩效激励机制，合理确定和动态调整医务人员的薪酬水平，体现医务人员的劳动技术价值并进一步调动其服务群众的积极性，依然是广大公立医院管理者们关注和探究的重要课题。

（三）医保付费方式改革的加速

在深化医药卫生体制的改革的进程中，医保支付方式也在发生翻天覆地的变化，按DRG付费的医保付费方式应运而生，在2016年国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》和《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》文件中就已强调要积极推进医保支付方式改革，要鼓励并积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式；随后的2017年开始更是每年连续发文推进DRG医保付费试点工作的开展；而就在2021年度12月份由国家医保局举办的第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会上部署的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》表明未来DRG/DIP将全面覆盖所有医疗机构，意味着DRG作为医保支付的重要手段，对医院的精细化管理运营带来新的挑战，主动转变思路，创新开展探索与之适应的绩效考评手段，提升医院的整体医疗服务技术水平和质量，维持医院的可持续发展是势在必行的。

二、RBRVS与DRGs相结合的绩效管理方案的探索

鉴于传统绩效管理模式的不足之处和国家医改的深入，在使医务人员的薪酬与医药收入脱离的前提下，如何有效地激发医务人员的工作积极性与参与性，并实现引导医疗行为医院的战略目标核心重点发展，实现员工在科研、教学、医疗、管理这四个维度方面齐头并进，这成为新的绩效管理模式探索的方向。

（一）RBRVS和DRGs概述

RBRVS和DRGs均源自于美国，用于医疗保险支付，前者用于支付医师服务费，后者用于结算医院服务费。RBRVS起源于20世纪80年代末，该体系的源起的主要原因是当时美国的医疗费用持续上涨，非必要的医疗服务项目支出太多，当局希望借此取代以往以收费项目为基础的支付办法，重新合理的分配医疗资源。DRGs于20世纪80年代正式应用在美国老年医疗保险上，第一代DRGs的发明者美国耶鲁大学管理学院的罗伯特·费特说他开发DRGs的目标是试图“建立一套病例分类体系，使得同组中的病例医疗服务产出的期望相同”，目的是用于医疗质量管理和医疗费用水平的控制，后广泛应用医院费用的结算以控制医疗费用的过快增长。

RBRVS，即以资源为基础的相对价值比率，是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，根据医生提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定费用，客观体现医生劳动价值。在RBRVS的体系中，对于不同诊疗服务项目分别给出医务人员的劳动价值相对系数，即WORK RVU值和执业风险系数，即PLI RVU值。这两个系数用于评价诊疗项目的技术难度、劳动强度和风险程度。RBRVS最早用于美国医师费结算，由于美国医生能自由执业的特点，其配置的项目点值则会考虑器械类和非器械类的执业成本系数，即Practice RVU值，中国引入把价值点数本土化，去除点值中的执业成本系数，只取劳动价值点数及责任风险点数，用于本国医疗卫生系统的医生劳动价值结算，即绩效奖金的结算。该点值不与医疗收费价格直接挂钩，体现的是操作项目相关的人员成本，时间成本，技术含量，风险因素等，用RBRVS来评价医务人员的工作量会比传统的以经济效益为主的绩效模式更客观、更公平，维度也更多样，符合医改要求的合理体现医务人员多劳多得，优劳优酬的绩效薪酬制度改革方向。

DRGs，即疾病诊断相关组，是按疾病分类——疾病诊断（病种）及其相关因素确定病例病症组合，其涵义为：按照住院患者的疾病分类和病种诊断及其病例病情的轻重程度，诊治技术的复杂程度和医疗强度等相关因素，确定为具有大体相同的医疗质量要求、医疗价值和医疗资源消耗的病例分类分组。医院将对患者的治疗和所发生的费用联系起来，以衡量医疗服务的价值。并使用DRGs组数、RW值、CMI值、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率等指标多维度地衡量评价某家医院的服务效率、服务能力、医疗质量等综合能力。

（二）RBRVS与DRGs相结合的绩效管理模式构建

基于以上各背景因素，各家公立医院开始探索引入美国的基于相对价值比率的RBRVS工作量绩效管理模式用以衡量医务人员的劳动付出价值，且因医保DRG支付方式的快步推进，在绩效中融入DRGs相关的技术难度和费用管理等质量、费用因素成为必然，并更加注重成本的精细化管理。因此，临床科室的RBRVS和DRGs相结合的绩效方案模式可采用如下结构：

某科室的工作量绩效=[（∑执行项目RBRVS点数+∑研判（协作）项目RBRVS点数+服务量×权重系数）×点单价-可控成本]×绩效综合考评指标%+专项奖励

1.医疗项目RBRVS点值的配置

为医疗项目配置RBRVS点值，核算临床绩效工作量的时候，需注意以下几点：一是治疗过程中消耗的材料、药品不纳入绩效核算范围；二是配置项目点值时不以医疗项目物价为标准；三是像手术、介入治疗中体现技术水平高、责任大、操作复杂且风险高的操作项目，配置点值要考虑到该类项目技术难度；四是该医疗项目虽然技术难度不高、操作亦不复杂，但操作该项目需多人配合或耗费时间长的项目，配置项目点值时也需有所考虑，如造影类项目；五是属于医院鼓励开展的新技术、新项目，以及当期的重点开展项目，在配点时亦可在一定时长内向其有所倾斜（见表1）。

表1 医疗服务项目RBRVS点值举例表

从上面的医疗服务项目RBRVS点值举例表1中可以看出，同为手术项目的胆囊造瘘术，虽然价格低于宫颈肌瘤剔除术，但因其手术操作复杂性和难度都要高，故项目点值会高；永久起搏器安置术作为微创介入手术，收费价格也低于宫颈肌瘤剔除术，但因其作为心内科手术，因为心脏的血管比较多，操作起来比较困难，手术风险风险性会更大，故配点时会向其有所倾斜。再比如同为放射类的检查项目，经皮经肝胆道造影和螺旋CT平扫价格相近，但做一个PTC并过程中伴随着治疗开展，可能耗时近一个小时，而做一个普通的平扫CT基本耗时在五分钟左右，故配该项目点值时考虑到时长因素，点数会高于CT检查。

2.服务量权重系数的设置

服务量结合科室特点可由出科人次、转科人次、实际占用床日人次、手术（介入）人次等项目组成。其中权重系数：

（1）医师用CMI值作为系数来调整不同科室间的服务量权重。通过CMI值的计算公式可见，CMI值不仅能体现不同科室间出院病人的平均疾病难度，又可用于判断某科的治疗疾病消耗的医疗资源，通过CMI可以引导科室调整平均住院日和均次费用等指标。

（2）护理的服务量权重系数则用护理岗位风险评价系数来调整不同科室间的服务量。该系数可以通过随机抽取全院一定人数的高年资、低年资等不同岗位不同科室的护理人员，通过问卷调查的形式，从精神压力、生理负荷、职业伤害、夜班强度等四大维度来设计调查表，以此评价不同临床科室的工作强度，与服务量相挂钩来核算科室绩效奖金。

（3）医技科室由于各科具有自己的业务特点，无法用某一相同指标进行调整。参考本科室历史服务人次水平，结合医院发展需求设置符合科室业务特色的服务量权重系数。

3.成本管控方案的设计

成本控制是绩效管理的重要组成部分，成本控制方案应以成本节约、物尽所用，并且不影响医疗质量为首要目的。RBRVS绩效管理体系中，科室绩效与直接成本挂钩，并且根据医院及科室实际情况对不同的成本类型按照不同比例计入总成本，实施绩效管控成本，以达到有效控制成本的目的。

成本支出是从事医疗活动的必要因素，绩效中计入成本的目的在于促使临床加强节约意识。科室成本直接从绩效中扣除，管控力度大，对员工绩效产生直接且直观影响，极大促进员工节约意识，促进资源合理利用，提高医院运行效率。但成本管控方案设计时要注意成本节约给予临床激励，但不过度激励的适度性，过高的成本会使科室成本负担率增加，导致科室成本波动对绩效的影响过大，也易导致临床科室仅通过控制成本而非提升服务量达到绩效水平的增长，不利于医院核心竞争力的提升，因此某项成本计入比例制定时需注意：无法通过节约降低的成本，不记或者少记；对临床普遍浪费的成本，可按照较高比例计入，例如不计价卫生材料、供应室材料、办公用品等。

医保DRGS付费制度的推进，促使医院运营更加注重精细化管理，更加关注成本管控，故需加快推进信息化进程，做到医疗项目成本核算，在绩效核算时实现某收费项目价值点数可直接减与之相对应的项目成本。项目价值点数配置时已考虑人员成本，时间成本，风险因素等，与项目成本中包含的内容有诸多相似之处，项目点值与项目成本直接匹配，可以使临床医务人员能清晰明了的看到每个项目耗用的成本费用是多少，得到的奖励点数是多少，知道对其个人来说实施该项治疗操作的边际贡献是多少，考虑是否有更加优质的治疗手法或成本管控手段，形成良性循环促进医院的精细化运营管理。除此之外，随着时间的流逝，医疗技术的提升，也可评判某一收费项目的价值点数是否符合相应的时代，是否符合当前的项目内涵，是否需要调整价值点数来体现其目前的价值内涵。

4.绩效综合考评指标的设计

医院医务、护理、质管、科教、人事、医保、财务等各职能管理部门，根据医院当前的发展状态和近期的工作目标，并结合国家三级公立医院绩效考核文件精神，从工作质量、服务效率、综合管理等多维度动态地设计绩效综合考评指标，诸如床位使用率、平均住院日、病案首页质量、医疗服务收入结构、患者满意度等当期关键绩效指标，设计适度的考核标准，采用百分制，各职能部门实行联合打分考评，以此来评价并督促各科室改善运行状况，引导员工行为趋向医院规划目标，优化医院管理，让员工在实现个人价值的同时，实现医院的全方位发展，体现医院医教研管齐头并进的战略思想。

5.专项奖励方案的设计

医院可根据临床手术科室和非手术科室不同的特性结合DRG管理，为其设计不同的专项奖励方案，把收治疑难病重、复杂病种的优绩优酬体现出来，引导临床提高医疗水平，开展效果好、效率高、资源利用少的高新技术和方法，向更优的病种结构和经济收入结构靠近。

手术科室可以结合各临床科室各自历史手术量和手术等级水平，个性化设置指标，给予科室手术增量奖和三四级手术奖励，旨在提高医院出院患者中手术病人比例，通过鼓励医生开展高难度手术，导向提升手术科室的整体的内涵质量，提升医院的整体CMI值。

非手术科室则可用DRG权重值越大，代表病组难度越大的RW值设置相应的考核奖励，一般来说RW＞2代表疑难危重疾病，可通过分析临床历史RW值水平来设置个性化指标，刺激科室收治更复杂难度更高的病情进行治疗，旨在引导提升医院整体的病种难度，提升医院的整体医疗技术，在医保DRG支付中占据优势。

结语

一套良性的成功的绩效管理方法能使员工的个人提升与医院的战略发展目标相一致。建立合理的人事薪酬制度与创新绩效管理模式，体现多劳多得、优劳优酬、优绩优酬的激励机制，可进一步调动医务人员的潜在能力。随着医改的深入，公立医院在充分分析自身经营的情况下，建立适用于本单位的基于RBRVS工作量奖励结合DRGs指标，同时综合医疗质量管理、成本控制的绩效管理模式是可行的。RBRVS可使临床科室关注点到更大技术难度更高的医疗服务项目，由此推动医院整体医疗技术能力得到提升；DRG指标则引导临床在提高技术的同时关注医疗质量、病种结构，再根据社会发展形势和医院战略目标整合综合考评指标，动态调整完善绩效管理方案，以此来提高医院的运行效率和服务能力，促进医院的健康有序发展。