磁共振动态增强TIC曲线联合DWI-ADC值在乳腺肿块定性诊断中的应用价值

彭昌丽，马 城，陈源凯，梁有禄

（来宾市人民医院放射科，广西 来宾 546100）

乳腺肿块是乳腺疾病患者的常见体征。多数乳腺肿块均为乳腺良性病变，如乳腺纤维腺瘤、乳腺囊肿等，但大部分乳腺癌患者亦表现为乳腺肿块。近年来，我国乳腺癌的发病率逐年升高，且患者的发病年龄呈年轻化趋势，部分地区乳腺癌的发病率已居女性恶性肿瘤之首[1]。磁共振具备压脂序列、DWI 序列和3D动态增强序列，对软组织有很高的分辨率，是一种无创、可重复实施的检查方法，能实现双乳同时成像，且不受患者年龄、体型、腺体类型、病变大小及部位的影响[2]。本文重点讨论磁共振动态增强时间- 信号强化（TIC）曲线联合扩散加权成像及表观扩散系数（DWI-ADC 值）在乳腺肿块定性诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2020 年6 月至2022 年4 月期间收治的40 例乳腺肿块患者的临床资料。这些患者均为女性，年龄12 ～78 岁，均值为46.3 岁，触及肿块最大长径10.7 cm，最小长径1.0 cm，均值为6.2 cm。病例纳入标准：1）病情经术后病理学检查或乳腺穿刺病理组织学检查得到确诊；2）乳腺疾病均为原发性；3）单侧乳腺患病；4）诊断前未实施任何干预和治疗措施；5）对本研究了解、知情，并自愿参与及配合。病例排除标准：1）合并其他恶性肿瘤；2）乳腺疾病为继发性；3）合并心血管疾病；4）合并精神疾病或认知功能障碍；5）对检查无法配合。

1.2 方法

使用西门子公司生产的Magnetom Skyra3.0T 超导磁共振成像系统进行检查，检查体位为俯卧位，双乳自然悬垂于线圈内。先行常规抑脂横断面T2WI、DWI（b=0 mm2/s，800 mm2/s）、T1WI 不 压 脂 横 断 面扫描，扫描参数：T2WI ：SE-TR 为8090 ms，TE 为79 ms，FA 为120 ；DWI ：EP-TR 为8300 ms，TE 为58 ms，FA 为90，层厚为3.0 mm，层间距为0 mm；T1WI ：GR-TR 为6 ms，TE 为2 ms，FA 为8，层 厚为1.0 mm，层间距为1.0 mm。平扫发现病灶后经肘静脉快速团注Gd-DOTA（由江苏恒瑞医药公司生产，规格：15 mL:5.654 g，以钆特酸葡胺计），用量为0.2 mL/kg，注射流率为2.0 mL/s。对比剂注射完成后以相同流率注入20 mL 生理盐水。采用3D 快速动态增强GR 序列行DCE-MRI，即注药前平扫1 次，注药6 min 内对病灶进行5 次重复扫描，每周期的扫描持续时间约为50 s，每次获得143 幅强化图像，扫描参数：TR 为4 ms，TE 为2 ms，FA 为10，矩阵为403 mm×448 mm，FO 为320 mm×320 mm，层厚为1.0 mm，层间距为0.2 mm。最后扫描一组抑脂T1WI冠状面图像，用于完成横断面病灶定位及观察腋窝淋巴结显示情况，扫描参数：TR 为4 ms，TE 为1 ms，FA 为9，层厚为3.0 mm，层间距为0 mm。图像后处理：在西门子公司提供的syngo.via 工作站以专用的乳腺MR 软件进行数据后处理，强化明显区域为感兴趣区（ROI），绘制出TIC 曲线。ROI 强化曲线的相关定义：在工作站上对ROI 进行信号强度测定，ROI 应避开囊性病变区、液化坏死区和血管区。TIC 曲线Ⅰ型为缓慢流入型，增强信号为持续上升；Ⅱ型为平台型，病变于动态增强早期时相强化达峰值后，中后期信号强度维持在一个平台水平；Ⅲ型为快速流出型，病变于动态增强早期时相强化率迅速升高达峰值后即刻降低。动态增强早期强化的病变均测量DWI-ADC值，利用后处理工作站同步显像，绘制增强曲线的同时测量对应ROI 的DWI-ADC 值，大范围病变需多点测量，取最小DWI-ADC 值[3]。

1.3 观察指标

观察并记录40 例乳腺肿块患者的病理诊断结果。观察并记录40 例乳腺肿块患者的MRI 平扫及增强扫描结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据处理，计数资料用%表示，计量资料用±s表示，分别行χ² 检验、t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

40 例乳腺肿块患者的病理诊断结果：良性病变患者15 例，包括乳腺腺病瘤患者2 例，乳腺纤维腺瘤患者6 例，乳腺导管内乳头状瘤患者2 例，乳腺良性叶状肿瘤患者3 例，乳腺炎性肉芽肿患者1 例，乳腺囊肿伴感染患者1 例；恶性病变患者25 例，包括乳腺浸润性小叶癌患者1 例，乳腺浸润性导管癌患者19 例，乳腺导管内癌患者3 例，乳腺黏液癌患者1 例，乳腺交界性叶状肿瘤1 例。

2.2 MRI 平扫及增强扫描结果

经MRI 平扫显示，40 例乳腺肿块患者T1WI 呈稍低/ 等信号，T2WI 呈稍高/ 高信号，其中15 例乳腺良性肿块患者肿块内部信号多分布均匀，边界清晰，边缘光滑，有浅分叶，增强扫描大部分呈均匀强化，DWI 图像多呈等信号/低信号，相应ADC 图像呈等/高信号；15 例乳腺良性肿块患者中，有12 例患者肿块的DWI-ADC 值＞1.05×10-3mm2/s，仅有3 例患 者 肿 块 的DWI-ADC 值≤1.05×10-3mm2/s；15 例乳腺良性肿块患者的TIC 曲线：Ⅰ型12 例，Ⅱ型3例，Ⅲ型0 例。25 例乳腺恶性肿块患者肿块的内部信号多不均匀，边界不清，边缘多伴有毛刺或呈深分叶征，增强扫描多呈不均匀强化，DWI 图像多呈稍高/ 高信号，相应的ADC 图像呈等/ 低信号；25例乳腺恶性肿块患者中，有20 例患者肿块的DWIADC 值≤1.05×10-3mm2/s，另外5 例患者肿块的DWI-ADC 值＞1.05×10-3mm2/s，其中1 例乳腺黏液腺癌患者及1 例乳腺交界性叶状肿瘤患者肿块的DWI-ADC 值＞1.2×10-3mm2/s，1 例乳腺导管内癌患者、1 例乳腺小叶原位癌患者及1 例乳腺浸润性导管癌患者肿块的DWI-ADC 值在1.05 ～1.2×10-3mm2/s 之间；25 例乳腺恶性肿块患者的TIC 曲线类型：Ⅰ型0 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型14 例。乳腺良性肿块的TIC 曲线类型与乳腺恶性肿块的TIC 曲线类型比较，差异有统计学意义（χ²=10.578，P=0.001）。详见表1。乳腺良性肿块平均的DWI-ADC 值为（1.556±0.526）×10-3mm2/s，乳腺恶性肿块平均的DWI-ADC 值为（0.994±0.061）×10-3mm2/s，二者相比差异有统计学意义（t=5.328，P＜0.001）。TIC曲线类型为Ⅱ型的乳腺良性肿块平均的DWI-ADC 值为（1.250±0.052）×10-3mm2/s，乳腺恶性肿块平均的DWI-ADC 值为（1.074±0.062）×10-3mm2/s，二者相比差异有统计学意义（t=9.209，P＜0.001）。

表1 乳腺良恶性肿块TIC 曲线类型的比较[例（%）]

3 讨论

MRI 的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）中将乳腺病变的强化类型分为肿块、非肿块样强化病变及点状强化病变，肿块样病变指直径＞0.5 cm 且呈肿块样外观的病变，有一定的占位效应[4]。本组研究的乳腺病变均属于肿块样强化病变，其中最大肿块体积约为10.7 cm×9.5 cm×8.5 cm，最小肿块体积约为1.0 cm×0.9 cm×0.8 cm，二者均为良性肿块，其中大者为乳腺良性叶状肿瘤（见图1、图2、图3、图4，触诊边界光滑，质地中等偏硬），小者为乳腺纤维囊性腺病瘤（触诊边界欠清，质地中等）。本研究中，乳腺恶性肿块中最大者体积约为10.2 cm×7.2 cm×7.5 cm，为乳腺交界性叶状肿瘤（见图5、图6、图7、图8，触诊边界光滑，质地偏硬）；乳腺恶性肿块中最小者为乳腺导管内癌，体积约为1.1 cm×0.8 cm×0.7 cm（见图9、图10、图11、图12，触诊边界欠清，质地稍偏硬）。近年来有学者利用磁共振TIC类型的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的影像学表现对乳腺肿块的良恶性质进行鉴别诊断，文献认为TIC- Ⅰ型缓慢流入型中94% 可能为乳腺良性肿块，TIC- Ⅱ型为乳腺恶性肿块的可能性达64%，TIC- Ⅲ型为乳腺恶性肿块的可能性达87%[5]。在本组15 例乳腺良性肿块患者中，有12 例TIC- Ⅰ型患者，3 例为TIC-Ⅱ型患者；在25 例乳腺恶性肿块患者中，有11 例为TIC- Ⅱ型患者，14 例为IC-Ⅲ型患者。这与上述文献报道相符。乳腺良性肿块的TIC 类型多为Ⅰ型，乳腺恶性肿块的TIC 类型多为Ⅲ型，TIC- Ⅱ型乳腺肿块则良恶性存在重叠，其中大部分为恶性。

图1

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图11

亚洲女性一般为致密乳腺组织，其乳腺疾病利用MRI 诊断的作用较大。磁共振诊断利用增强序列和动态对比，以多期动态增强为依据使病变加强，在时间变化的基础上，使信号强度- 时间变化得以明确。该诊断方法的敏感性相对较高，特异性则相对不足，且会存在重叠区，进而可使乳腺疾病被过度处理。在良恶性鉴别方面，磁共振诊断能发挥重要作用，经图像特征分析可为乳腺良恶性病变的鉴别提供可靠的依据。在病变部位方面，恶性病变一般在左乳，而良性病变一般在右乳；在形态方面，良性病变呈规则形态，而恶性病变则呈现不规则形态；在边界方面，恶性病变多呈现模糊边界，而良性病变则呈现清晰边界；在STIR 信号方面，无论是良性病变还是恶性病变一般均呈现高信号，两者差异并不明显。可见，利用磁共振诊断乳腺疾病的性质，在图像特征方面有明显的差别，主要体现在边界、形态、部位方面。磁共振诊断可利用内部强化和分布形式对乳腺肿块的良恶性质进行鉴别。磁共振诊断不存在放射性损害，利用横切面和矢状面影像可清晰显示乳腺的情况，明确内部强化和分布形式，并能进一步处理数据和图像，对病灶进行分析，且对腺体密度无特殊要求。但单一诊断效果仍有所欠缺，将乳腺钼靶诊断与磁共振诊断联合应用则效果更佳。为提升乳腺肿块诊断的准确性，临床上应联合应用这两种诊断方法，实现优势互补，以提升诊断的灵敏性，降低假阳性率。

有研究证实乳腺恶性病变的DWI-ADC 值低于良性病变[6]。乳腺磁振检查及诊断规范专家共识推荐DWI 的b 值 取800 ～1000 mm2/s，DWI-ADC值的阈值为1.2×10-3mm2/s，以判断水分子是否扩散受限，DWI-ADC 值越低，则恶性病变的可能性就越大。有学者在乳腺肿块样病变的研究中以1.05×10-3mm2/s 为DWI-ADC 值的阈值，将DWIADC 值＞1.05×10-3mm2/s 诊断为良性病变，将DWI-ADC 值≤1.05×10-3mm2/s 诊断为恶性病变，发现良恶性病变有少部分重叠，而DWI-ADC 值与动态增强TIC 曲线二者联合应用可显著提高乳腺肿块定性诊断的准确性[7]。本研究中15 例乳腺良性肿块患者中仅有3 例患者肿块的DWI-ADC 值≤1.05×10-3mm2/s，其中1 例乳腺纤维腺瘤患者及1 例乳腺纤维囊性腺病瘤患者的TIC 曲线类型为Ⅰ型，仅1 例乳腺导管内乳头状瘤患者的TIC 曲线类型为Ⅱ型。25 例乳腺恶性肿块患者中有20 例患者肿块的DWI-ADC 值≤1.05×10-3mm2/s，其中TIC- Ⅲ型患者有14 例；另外5 例乳腺恶性肿块患者肿块的DWI-ADC 值＞1.05×10-3mm2/s，TIC 曲线类型为Ⅱ型。其中1 例乳腺黏液腺癌患者及1 例乳腺交界性叶状肿瘤患者肿块的DWI-ADC值＞1.2×10-3mm2/s，1 例乳腺导管内癌患者、1 例乳腺小叶原位癌患者及1 例乳腺浸润性导管癌患者肿块 的DWI-ADC 值 在1.05 ～1.2×10-3mm2/s 之 间。结合MRI 平扫分析，发现乳腺良性肿块中导管内乳头状瘤的DWI-ADC 值可大于或小于1.2×10-3mm2/s，TIC 曲线类型可表现为Ⅰ型或Ⅱ型，但肿块均局限于乳腺导管内，深部可见扩张的乳腺导管；乳腺叶状肿瘤往往体积较大，边缘较光滑、分叶，恶性者T2WIFS 内部信号不均匀，DWI-ADC 值较良性者低。乳腺黏液腺癌的DWI-ADC 值较高，边界较光滑，需与乳腺纤维腺瘤相鉴别；前者早期存在明显快速不均匀强化，有向心性强化趋势，边缘分叶，结合患者年龄较高可考虑为乳腺黏液腺癌。乳腺浸润性导管癌常见分叶及毛刺征，钼靶下可见钙化。乳腺小叶原位癌及导管内癌边界不清、呈分叶状，钼靶下可见钙化。

综上所述，磁共振动态增强TIC 曲线联合DWIADC 值在乳腺肿块的定性诊断中具有较高的应用价值，能为乳腺癌的早期诊断和治疗提供依据，可在临床上推广应用。

图1 ～4 分别为同一乳腺良性叶状肿瘤病例的T2WI-FS、DWI、增强及TIC 图像，DWI-ADC 值约为1.637 ～1.937×10-3 mm2/s，TIC- Ⅰ类型；图5 ～8 分别为同一乳腺交界性叶状肿瘤病例的T2WI-FS、DWI、增强及TIC 图像，DWI-ADC 值约为1.305 ～1.393×10-3 mm2/s，TIC- Ⅱ类型；图9 ～12 分别为同一乳腺导管内癌病例的T2WI-FS、DWI、增强及TIC 图像，DWI-ADC 值约额为0.972 ～1.013×10-3 mm2/s，TIC-Ⅱ类型