经皮椎间孔镜引导髓核摘除术治疗腰椎管继发狭窄的效果研究

刘家素

（重庆市铜梁区人民医院，重庆 402560）

腰椎管继发狭窄是临床上常见的慢性脊椎疾病，常由腰椎间盘退变或者外力导致髓核突进椎间孔所致。此病患者会因脊髓神经受压而出现腰腿痛等相应的神经压迫症状[1]。手术治疗是临床上治疗腰椎管继发狭窄的主要手段。传统开放术由于手术创伤大，患者术后并发症多，恢复慢[2]。TESSYS 技术是一种微创技术，与传统手术相比创伤更小，患者的满意度更高[3]。本研究探讨经皮椎间孔镜TESSYS 技术下腰椎间盘髓核摘除治疗腰椎管继发狭窄的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月至2021 年12 月于我院就诊的腰椎管继发狭窄患者72 例，按随机数表法均分为对照组和试验组。病例纳入标准：1）经MRI、CT 检查证实，符合腰椎管继发狭窄的诊断标准[4]；2）双下肢肌电图证实有神经根压迫；3）已签署知情同意书。病例排除标准：1）合并血液系统疾病者；2）合并严重器官功能不全者；3）合并精神疾病者；4）妊娠女性。试验组：男16 例，女20 例；年龄53 ～76岁，平均（64.15±11.42）岁；病程1 ～17 年，平均（8.12±1.67）年。对照组：男17 例，女19 例；年龄56 ～74 岁，平均（63.76±11.89）岁；病程2 ～18 年，平均（8.19±1.75）年。两组的基线资料无显著差异，均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组行传统手术，即切除病变椎间盘，并进行减压、内固定和融合等常规手术处理。试验组行经皮椎间孔镜TESSYS 技术下腰椎间盘髓核摘除术，方法是：取健侧卧位，腰部垫枕，在C 臂透视下行克氏针定位。行0.5% 利多卡因局麻，在德国joimax 椎间孔镜下采用18 G 穿刺针进行穿刺。拔出穿刺针芯后，将22 G 穿刺针插入椎间隙，注入2 mL 碘伏醇与亚甲蓝的混合液行造影，置入导丝后在进针处皮肤做8 cm切口，然后沿导丝逐级插入三级扩张管。置入蓝色环锯，顺时针旋转环锯，磨除部分增生骨质，逆时针推出环锯。然后依次插入绿、黄、红三色环锯，扩张椎间孔后置入工作套管。调节水流，在椎间孔镜下观察蓝染髓核，使用钳子摘除髓核及增生的骨化组织、肥厚黄韧带，使用双极射频止血，电凝破裂纤维环。

1.3 观察指标

1）术后12 个月摄腰椎正侧位X 线片测量两组患者的相关影像学指标（椎间隙高度、滑脱程度）。2）采用VAS 评分标准评估两组患者术后12 个月的疼痛程度，评分与疼痛程度呈正相关[5]。3）采用JOA 评分标准评估两组患者术后12 个月的下腰痛程度，评分与下腰痛程度呈负相关[6]。4）采用ODI 功能障碍指数评估两组患者术后12 个月的肢体功能，评分与功能障碍程度呈正相关[7]。5）术后3 个月参照Oswestry 功能障碍指数量表评价两组患者的腰部功能恢复情况[8]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件处理数据，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标的比较

试验组的切口长度显著短于对照组（P＜0.05），术中出血量及术后住院时间明显少于对照组（P＜0.05），但手术时间明显长于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标的比较（± s）

表1 两组手术指标的比较（± s）

组别 切口长度(cm) 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后住院时间(d)试验组 0.82±0.12 80.34±20.15 30.34±6.12 4.58±0.75对照组 2.01±0.22 60.43±12.36 103.22±25.18 7.34±1.36 t 值 41.302 6.692 25.355 15.445 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者术后影像学指标的比较

对照组患者术后12 个月的椎间隙高度显著大于试验组，滑脱程度显著小于试验组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后影像学指标的比较（± s）

表2 两组患者术后影像学指标的比较（± s）

组别 椎间隙高度（cm） 滑脱程度（%）试验组对照组t 值P 值16.36±2.19 14.29±2.45 3.779 0.000 7.09±0.66 7.88±0.84 4.437 0.000

2.3 两组患者术后VAS 评分、ODI 评分、JOA评分的比较

试验组患者术后12 个月的VAS 评分、ODI 评分显著低于对照组，JOA 评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后VAS 评分、ODI 评分、JOA 评分的比较（分，± s）

表3 两组患者术后VAS 评分、ODI 评分、JOA 评分的比较（分，± s）

组别 VAS 评分 ODI 评分 JOA 评分试验组对照组t 值P 值25.46±2.13 21.33±2.38 7.758 0.000 1.72±0.60 2.65±0.47 7.321 0.000 15.89±2.19 20.42±3.48 6.610 0.000

2.4 手术后Oswestry 功能障碍指数评分的比较

治疗后试验组的各项Oswestry 功能障碍指数评分〔行走评分（1.13±0.90）分、坐立评分（0.50±0.22）分、自理能力评分（0.44±0.19）分、举重物评分（1.23±0.81）分〕均优于对照组（P＜0.05），具体情况见表4。

表4 手术后Oswestry 功能障碍指数评分的比较（分，± s）

表4 手术后Oswestry 功能障碍指数评分的比较（分，± s）

注：* 与对照组比较，P ＜0.05。

主要指标 对照组 试验组 t 值 P 值行走 3.63±1.41 1.13±0.90* 4.73 ＜0.05坐立 3.09±1.10 0.50±0.22* 7.30 ＜0.05自理能力 3.02±1.14 0.44±0.19* 7.06 ＜0.05举重物 3.28±1.24 1.23±0.81* 4.38 ＜0.05

2.5 两组并发症发生情况的比较

在术后，试验组中有1 例患者发生切口感染，其并发症的发生率为2.78% ；对照组中有1 例患者发生硬脊膜囊破裂，1 例患者发生血肿，2 例患者发生切口感染，其并发症的发生率为11.11% ；试验组患者的并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

腰椎管狭窄症是一种临床综合征, 指除导致腰椎管狭窄的独立临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄, 并引起马尾神经或神经根受压的综合征。腰椎管狭窄依据其病因可分为原发性腰椎管狭窄和继发性腰椎管狭窄, 好发于中老年人群（女性居多）[9]。继发性腰椎管狭窄多是后天因素如退变、外伤、畸形、炎症等, 造成腰椎管容积小于正常值, 使神经受压, 从而导致出现一系列症状, 临床上以退行性腰椎管狭窄最为常见。手术治疗是临床上治疗腰椎管继发狭窄的主要手段。既往传统开放手术给患者造成的创伤较大，并且出血量较大，复发率高[10-11]。为避免上述缺陷，微创技术得以发展，脊柱微创技术随之出现（包括胶原酶溶解术、髓核臭氧消融术、经椎板间椎间盘镜技术等），取得了一定效果，但只能对椎间盘起作用，减压不彻底，不能对椎管内致压物起作用。经后外侧入路使用特制环锯扩大椎间孔，在内镜下由外向内进入椎管前方，摘除突出的椎间盘组织，这一技术被称为TESSYS 技术。研究发现，TESSYS 技术的最佳适应症是腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症，效果显著[12]。与传统开放手术相比，TESSYS 技术具有微创性，无需切开椎板及椎旁肌肉，可维持脊柱正常解剖结构，并可采用双频电凝技术止血，在术中能够采用工作套管保护神经根、硬膜囊。本研究的结果显示，对照组患者术后12 个月的椎间隙高度显著大于试验组，滑脱程度显著小于试验组（P＜0.05）。这提示，与经皮椎间孔镜TESSYS 技术相比，传统手术松解受压神经根、恢复机体正常解剖结构方面的效果更佳。表2 中，试验组患者术后12 个月的VAS 评分、ODI 评分显著低于对照组，JOA 评分显著高于对照组（P＜0.05）。这说明，经皮椎间孔镜TESSYS 技术下腰椎间盘髓核摘除治疗可有效改善患者的术后疼痛，解除功能障碍[13]。同时数据显示，在术后，试验组的并发症发生率为2.78%，对照组的并发症发生率为11.11%；试验组患者的并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。这表明，经皮椎间孔镜TESSYS 引导下髓核摘除治疗的并发症更少，安全性更高。笔者认为，经皮椎间孔镜TESSYS 技术皮肤切口小,软组织牵拉范围小,出血少,术后患者恢复快,疗效显著。其次，可以清晰显示硬脊膜囊、神经根以及神经根出口,镜下操作较之传统开放手术更精细,对神经组织干扰更小。再次,视野清晰,尤其有利于硬膜外出血的处理,双极电凝止血更精确。相对于常规椎间盘镜下操作，学习过程更简单,容易尽快掌握,适用范围大，可随意调整髓核摘除角度,减压更彻底且不会无故增加非致病骨质和软组织的切除。但临床中应谨慎仔细操作以避免手术风险，同时应注意以下几点：1）严格掌握手术适应证。2）术中使用C 臂X 光机准确定位。3）对患者行局部麻醉。4）要避免腰椎结构破坏。5）术者需了解脊椎解剖层次，技术熟练[14]。

综上所述，经皮椎间孔镜TESSYS 手术可有效减轻腰椎管继发狭窄患者的疼痛程度，改善功能障碍，疗效良好，并发症少，安全性较高，但固定效果稍逊，临床可根据患者的实际情况选择治疗术式。