健康模式转变带给医学人文的挑战及对策*

段志光

近几十年来， 医学健康领域经历着几种模式的转变，包括疾病模式由急性传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，医学模式由生物医学模式向生物心理社会医学模式转变，知识传播方式由线下向线下和线上结合转变等。近几年，又经历着健康模式的转变。这些模式的转变给医学健康领域和医疗卫生行业乃至全社会带来了深刻而长远的影响，给医学人文的发展不断带来新的挑战。本文仅就健康模式转变给医学人文带来的挑战作一探究，以为医学人文发展和医学教育改革提供参考。

1 健康模式的转变及其背景

1.1 健康模式的转变

自2020 年6 月起实施的《基本医疗卫生与健康促进法》规定：“公民是自己健康的第一责任人”，这一理念带来了全新的“主动健康”模式，即公民首先对自己健康负责，主动学习疾病预防和健康维护的知识，提高健康素养，并在日常生活中正确使用相关的专业技能。中国科学院生物化学与细胞生物学研究所吴家睿[1]认为，此前是被动健康模式，即公众把自身的健康委托给专业医卫工作者负责的方式。这意味着健康模式由被动健康模式向主动健康模式转变。主动健康模式的实施面临一系列挑战：一是个人维护自身健康所需要的专业化挑战，二是开展健康科学研究并完善相关的健康指南，三是开发促进或维护健康的新技术和新方法。当然，也对医学人文的内涵深化和外延拓展带来诸多挑战。

1.2 健康模式转变的背景

20 世纪90 年代，世界卫生组织（World Health Organization,WHO）的全球调查表明，对于人的健康和寿命影响来说：生活方式和行为占60%，环境因素占17%，遗传因素占15% ，医疗服务条件占8%[2]。这充分提示，人的健康首先和主要依靠的不是医疗卫生条件，而是自己的生活方式和行为。1996 年，WHO 在《迎接21 世纪挑战》报告中明确宣称，21 世纪的医学不应该继续以疾病为主要研究内容，而应以人类的健康为主要研究领域。同时，随着经济和社会发展水平的快速提升，人们物质文化生活水平的极大提高，越来越多的人关注健康、追求健康、维护健康。可以说，“21 世纪已进入以健康结局主导价值的时代”[3]79。

2016 年，全国卫生健康大会的召开和《“健康中国2030”规划纲要》的颁布，标志着健康中国建设成为国家战略，也意味着我国大健康时代的开始。健康中国的战略主题之一是全民健康（根本目的），健康中国的核心是以人民健康为中心，健康中国的着力点是全人群、全生命周期。健康中国的战略目标，包括人民健康水平持续提升，主要健康危险因素得到有效控制，健康服务能力大幅提升，健康产业规模显著扩大，促进健康的制度体系更加完善。这些都要求从以疾病为中心向以健康为中心转型 。

健康中国的阶段规划目标是人民健康水平持续提升，人民身体素质明显增强，2030 年人均预期寿命达到79.0 岁，人均健康预期寿命显著提高。这一目标实现时间的早晚，在相当大的程度上取决于社会大众对自己健康的第一责任程度和健康素养水平提高的快慢，而不是医院和医生数量的多少。这其中涉及“治已病”和“治未病”的关系变化与处理。因为“公民是自己健康的第一责任人”的要求，意味着理想情况应该是所有公众都要达到国家规定的健康素养水平，而《“健康中国2030”规划纲要》的目标是2030 年达到30%，可谓任重道远。

2 健康模式转变带给医学人文的挑战

2.1 医卫工作者和医学生人文素养面对的挑战

医学健康从来没有像今天这样对人类具有如此广泛的影响，卫生健康从来没有像今天这样被提到人类共同体的高度，医学健康领域的人文也从来没有像今天这样引起人们如此深刻的思考。自从17 世纪医生获得了实质上对于医学知识的垄断地位，就被置于医院中第一建议和最终决定所有患者诊治的地位，临床医学专业知识赋予了医学决生死的权利和决善恶的权威。在被动健康模式状态下，医患处于一种信息绝对不对称的关系；在主动健康模式状态下，患者掌握了越来越多的相关疾病的诊治知识，有时甚至超过医护人员在某一方面的知识储备，这就对医卫工作者和医学生的人文素养提出了越来越高的要求。同时，在现代医学造成人们过度依赖技术的背景下，客观上要求医卫工作者的职业行为中更多一些人文要素。但在现实中，患者是一个疾病的生物体？是患某种疾病的人？还是一个整体的人？社会公众健康诉求与健康知识技术之间剪刀差的消弭，时刻考验着医卫工作者职业素养中人文要素的呈现。

随着健康模式的转变，从总体的重心来看，以诊治疾病为主要任务的临床医学正在向以维护健康为主要目标的健康医学转变。从变革的核心来看，是把维护健康的主战场从医院内转向医院外，维护健康的主要任务从“治已病”转向“治未病”。因此，医卫工作者和医学生面对的最大挑战是观念和行为的转变，其中包括医学人文观念和行为。

遗憾的是，临床医学人文和院校医学人文发展都存在着需要的若干不满足，包括叙事医学、医患共同决策、临终关怀、姑息治疗、信仰治疗、场所精神、医护安全和患者安全等方面。医卫工作者职业素养水平存在着需要的若干不满足，包括群体预防，甚至自我防护等公共卫生事务处理理念和能力的普遍弱化，认为疾病局限于某个或某些特定器官却不把患者当作一个整体的人看待，相当一部分专科医生不会处理本专科以外的疾病、不会处理复合病，过于教条地依赖循证而忽视患者主观及其相关社会因素的影响，专注于疾病而未全面地联系到其与亚健康和健康的关系，局限于疾病的诊治而没有同步开展健康教育、健康咨询、健康管理指导，严格遵守临床指南而忽视其本土适应性等。医学生职业素养培养中存在着需要的若干不满足，包括医学类和医学相关类专业人才职业素养的培养，例如，临床医学人文发展、公共卫生与预防医学人文发展、全科医学人文发展、医学技术人文发展和中医学人文发展等，都不同程度地存在着需要的若干不满足。

2.2 医学人文教育面对的挑战

《全球医学教育最基本标准》七个领域（医生职业价值、态度、行为和伦理，医学科学技术知识，沟通技能，临床技能，群体健康和卫生系统，信息管理，批判性思维和研究），《中国本科医学教育标准-临床医学专业（2016 版）》毕业生应达到基本要求的四个领域（科学和学术领域、临床能力领域、健康与社会领域、职业素养领域），每一个领域都明确地涉及对医学生人文素养内容的要求，反衬出当下医学人文发展的时代性和局限性问题，提示医学人文面对的最大挑战是自身的纵向深化和视域向健康人文的横向拓展。

遗憾的是，在当下相当一部分院校的医学人文教育中，领导、管理人员、教师和临床带教教师的医学健康人文教育教学理念更新不够；医学健康人文教育的地位作用理实不符，顶层设计不够；医学健康专业知识技术的教学和实践中，存在着与人文融合不够，甚至两张皮的现象；医学人文教育实践日渐形式化、空壳化；医学人文教育模式因缺少共识而存在不确定性；仍将人理解为物质实体而非具有身与心统一的生命；教育教学中过分注重了机体和器官的还原而忽略了较之更丰富的心理和精神的“还原”；仍以疾病为中心而忽视健康促进知识技能的培养；在现代医学科技的运用中忽视了对人的关怀；在现代医学对人的疾病诊治过程中忽视了对人的整体性的关注；医学人文基本局限在单一的医患关系上，而对严重残疾新生儿的处置、呼吸机的撤除标准、临终关怀、科研伦理审查和移植器官的分配等关注不够；对社会、经济、政治、环境、生态、全球等健康的决定性和多维度影响因素的关注不够；医学人文教育教学仍局限于少数专任教师，普遍没有律师、医师等跨学科的教育者参与；极少人文试验、健康数字人文等机构和基地等。

从当下医学人文教育现实问题的成因来看，理念滞后是首要原因。医学人文基本局限于医疗卫生行业系统，而医疗卫生行业服务对象是经济和生活条件水平明显改善以后更加追求健康的人，健康的决定因素是社会，健康中国建设已经成为国家战略，社会发展需要与时俱进的生物心理社会医学模式，而为数众多的业内工作者的理念仍停留在生物医学模式水平。其他包括医学人文的认知和理解不统一，医学人文学科建制化尚未完成，医学教育内容重医学知识技术，轻健康、轻人文，医学人文实践广度和深度不够，医学人文效果的评价方式方法还较简单等。这些在根本上都可以归因于院校医学人文教育、毕业后医学人文教育和继续医学人文教育。

3 健康模式转变带给医学人文挑战的对策

3.1 医卫工作者和医学生观念与行为的转变

3.1.1 循证之外，需关注最佳证据之外的证据

循证医学需要最佳证据，但绝不仅限于最佳证据。循证医学同时还需要临床专家、患者个人的意见，以及具体情况的整合。因为，即便是最佳证据，也有病程进展过程中尚未转化为能“循”的证据；除了最佳证据，还有患者、家属和临床医护人员的主观因素，还有越来越复杂的社会因素。

3.1.2 技术之外，需关注技术本身与应用中的人文

在20 世纪，医疗卫生专业人员是基于“越多越好”的理念提供医疗卫生保健服务，但21 世纪最大的挑战不是扩充“能做”，而是以“该做”为原则[3]27，这个“该做”就包含了技术研究中的人文和技术应用中的人文，具体一点说，就是精准而不过度应用技术，更不滥用技术。

3.1.3 在临床医学之外，需要关注群医学

“在20 世纪，医生的职责只针对个体患者，而且只需要对诊治的患者负责即可”，在21 世纪，“临床医生应当对整个人群承担新责任，并付诸行动”[3]3-5。因此，医护人员需要改变以往主要关注个体健康的理念，意识到自身责任的变化，开始关注“群”的健康，为健康中国建设作出更大贡献。

3.1.4 专科之外，需要关注复合病、整体思维和人文经验

从科学的分析时代开始，医学与其他科学一样，走上了专科化的道路，从疾病部位到内科、外科等，从内科到心血管内科等，从心血管内科到心脏内科、心脏外科等。这种越来越细的分科，不仅使得患者需要到多个科室就诊，更形成了医生的分科思维。这就需要医生加强对复合病和患者整体情况的判断，有意学习借鉴其他专科的人文经验，特别注意养成整体思维。

3.1.5 在疾病之外，需要关注亚健康和健康

21 世纪，人类进入一个全新的“大健康时代”。对人类健康的主要威胁已从急性传染病转变为慢性非传染性疾病，“关口前移”和“健康优先”是抗击慢性病更为合理、更为经济的策略。 因此，在疾病之外，需要关注那些不符合现代医学有关疾病的临床或亚临床诊断标准、又达不到健康标准的亚健康人群，需要关注广大人群的疾病预防与健康维护。

3.1.6 在临床指南之外，需要关注健康指南

对人类来讲，不仅需要临床指南，也需要健康指南。对于患者来讲，不仅需要医护人员对于临床指南的解读也需要医护人员对于健康指南的解读。对于院内患者来讲，有一个由健康到疾病、再到健康的过程；对于院外的社会大众来讲，有一个预防疾病、维护健康的愿望与诉求。因而，无论哪个角度，医护人员都需要在临床指南之外，关注健康指南。

3.1.7 在患者之外，需要关注所有公众

医护人员有责任帮助公众了解、理解、掌握健康信息，让自己的科学知识和技术赋能公众的个人健康，故需在做好个体疾病诊治的基础上，在院内的诊治过程中和走出医院的社会服务中，为促进社会大众的整体健康采取一系列的具体行动，例如，在诊治的过程中，结合患者疾病和身心情况，进行健康教育，传播健康知识，为提高全民健康素养水平、提升全民的主动健康能力做一些促进工作。

3.1.8 在医院之外，需要关注社会发展和生态发展

从人的健康影响因素来看，除了医疗卫生服务，还有遗传因素、生活方式和行为、环境等因素，而且医疗卫生服务只占很小的比例。工业化更带来了若干自然生态的变化，特别是人类的干扰，造成的资源枯竭、能源短缺、环境污染、粮食不足等全球重负，臭氧层遭破坏，产生空洞，大面积酸雨沉降，生态系统失调，全球性气候变暖，都给人类健康带来了若干影响。当今社会，健康已经成为一种新的社会形态。 因而，医护人员需要把眼光移向院外，关注社会发展和生态发展。

3.1.9 在外来标准之外，需要关注指南的本土化

欧美国家在多种疾病诊疗和健康维护领域的发展都较早，其临床指南和健康指南对我国临床工作和健康维护工作具有指导、借鉴和参考意义。目前我国的临床指南从西方输入的较多，但鉴于东西方文化、人群体质等方面的差异，这些输入的指南并不一定都完全适用于我国的实际。加上我国的地区经济社会发展水平差异，国内临床研究、基础研究和健康维护研究的开展，临床、健康等循证数据的不断积累，应当注意外国指南的本土化，并努力在某些疾病和健康领域形成具有中国特色的临床指南和健康指南。

3.1.10 医学生需要关注并同步应对职业素养的变化

大健康时代对医卫工作者职业素养提出的新要求，等于对医学生职业素养培养提出的新挑战。医学生需要先于公众具有健康素养，需要了解影响健康的社会主要因素，需要了解“健康融入所有政策“的行业责任，这就需要医学生在校期间基本形成医学与健康在知识技术上的融合，基本形成敬畏生命、预防疾病、解除病痛、维护服务对象的健康权益的职业素养。

3.2 医学人文教育观念与行为的转变

3.2.1 向健康人文拓展，形成大健康人文的理念

虽然医院还是以疾病的诊治为主，但在大健康的时代背景下，需要医学人文教育从大医学、大健康、大卫生和大社会的视角，关注医学人文向健康人文的拓展，引导受教育者形成健康人文和大健康人文的理念。医学与人文同宗同源，却没有同根同荣；它们有着引人追思的历史和引人追问的现实。14 世纪～15 世纪开始、不断发展的专科化，逐步固化着医学与人文的隔离。15 世纪～16 世纪，科学与人文的分离，导致医学与人文分道扬镳。19 世纪～20 世纪，实验医学的形成，促进医学与人文的分离。我国1949 年后的专科教育，从体制上加重了轻视人文教育的生态；改革开放后的医疗市场化，给医学人文全面而巨大的致命一击[4]。自从1919 年奥斯勒提出“医学人文”（medical humanities）的术语[5]，1951 年美国学者Van Wyck[6]发表论文《人文在医学教育的作用》，医学人文成为医学教育研究的一个主题，对医学教育和医学研究只重视生物医学技术的状况，进行了较多深刻的反思和检讨，其中既有医学人文的深化，也有向健康的拓展。1980 年，美国德克萨斯大学社会学教授F.D.沃林斯基出版《健康社会学》，未按惯例叫《医学社会学》。反映了自20 世纪60 年代开始逐渐发展起来的一种考察健康的新方法。医学社会学改称健康社会学，不仅仅是一个称谓的改变，而是反映了科学对象与内涵的发展，一种更贴近生活、贴近人的发展，并且是向完整人的发展。2015 年9 月，美国国立卫生研究院“精准医学先导队列项目”（precise medicine initiative cohort program）收集100 万志愿者10 年的生物医学数据，目的非疾病诊治，而是研究个体从健康状态到疾病状态的演化。时隔一年，改称“全民健康研究项目”（all of us research program），进一步强调了项目的“大健康”特色。因此，在这样一个全新的时代，医卫工作者的共用关键词应该由“疾病”“医学”改为“疾病”“医学”“健康”。当今社会，健康已经成为一种新的社会形态。在从以疾病为中心向以健康为中心转变的过程中，健康权已经成为人人有权享有、公平可及的最高健康标准。“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，再向 “以健康为中心”转变。

2010 年，英国诺丁汉大学的Crawford 等[7]提出健康人文概念，随后逐渐得到认同，一些欧美国家的学者发表系列文章和专著。唐文佩等[8]认为这个概念的意义有三：一是视角的转变，不仅从医生的视角，也从普通公众的视角，自下而上地审视人们的健康和病痛问题；二是视域的拓展，从医疗到健康，从医生到医疗辅助人员、护士、护工、康复师等其他边缘的专业医务人士，从一般患者到老年人、残障人士、同性恋、嬉皮士、吸毒者、妓女等弱势群体；三是内涵的丰富，不仅探讨临床医疗中疾病与病痛的人文价值，探讨不同时代的医患关系，还探讨护理人文、残障叙事、濒死体验、死亡意义、身体与文化认同、性与性别认同、阶级与健康公平、生命与衰老、宗教信仰与灵性教育等。笔者认为，这个概念呈现出多元化与局限性：一是从人文角度观察医疗卫生的研究方法的融合；二是试图寻求一种包容性方法，以触及医疗卫生领域中的所有活动；三是共同承担探索医疗卫生领域中的若干问题，研究那些迄今为止仍没有受益于艺术与人文的人们，如医务辅助人员、医务后勤人员、日常看护及医疗服务用户本人；四是强调健康服务行业的人性关怀。可见其内涵局限在“被医学人文边缘化”的医生以外的医疗相关工作者和社会上的弱势群体；多元化反映出其理念、理论和实践面临的挑战。笔者称之为狭义的健康人文。

至此，笔者发现，“医学人文”与狭义的“健康人文”两个概念存在重叠和混淆。各国学者对医学人文与健康人文的认同与理解不尽相同。因此，一个能够整合医学人文和健康人文的新概念的提出就成为必然。由此笔者提出大健康人文（广义的健康人文）的概念[9]，即对人的健康境遇和生命过程优化中的影响因素，给予个体或群体全方位、全流程、全要素的健康促进和凸显人性的关怀。同时，认为大健康人文的层级结构[10]，包括个体健康人文、家庭健康人文 、社区健康人文 、城市健康人文 、国家健康人文和全球健康人文；大健康人文的外延关系，应该从诊治疾病向诊治疾病和维护健康拓展，从医学专业向所有专业拓展，从部分学生向全体学生拓展，从部分教师向全体教师和卫生与健康工作者拓展，从患者向患者和全民拓展，从医院向医院和全社会拓展。

3.2.2 规范深化医学人文核心课程，融入健康人文知识技术

2014 年，全国医学院校医学人文学院（系）院长联席会议在南京医科大学召开，会议就我国医学院校医学人文核心课程形成共识，即医学史、医学哲学、医学伦理学、医学心理学、医学法学、医学社会学和医患沟通7 门，可以说，这7 门课程包括了医学人文的主要内容。医学院校在顶层设计中，一方面，需要处理好当下执业医师资格考试的3 门课程与7 门核心课程的关系，从学生人文素质教育的角度全部开设7 门核心课程；另一方面，需要将健康史、健康哲学、健康伦理学、健康心理学、健康法学、健康社会学和健众沟通等健康人文知识技术有机融入医学人文核心课程，合理解决好学生职业素养培养的需要与学时、学分等制度改革之间的关系。

3.2.3 构建医学人文课程体系，与专业知识良性互构

在医学人文课程建设方面，既需要理念的更新，深化医学健康人文的内容，也需要行动的落实，具体就是围绕医学人文核心课程，构建包括选修课、实践课等在内的医学人文课程体系；特别需要做好课程设计和教学设计，结合专业人才培养目标、岗位胜任力需求，医学人文与医学健康专业知识良性互构，使它们在内容上融通，教学上融合，方法上融洽。以国家级一流课程建设为契机，结合各高校的课程特色，强化校际整合，建设一批国家级一流医学人文课程，打造国家级医学人文虚拟教研室，构建医学人文案例教学资源库。

3.2.4 搭建全程人文实践平台体系，与课程体系有机协同

改革传统的先理论后实践的教育方式和医学人文课程很少专门实践教学的安排。在学校有关职能部门和院系的管理干部将医学人文很好地融入学生的第二课堂的同时，顶层设计好全程人文实践体系平台的搭建。从入学开始即围绕人的生老病死，到生命科学馆、养老院、医院、生命意义馆等进行感触为主的体验教学，引导理解生命真谛；专业基础课开始时，同步引导从关注疾病到关注健康，从关注患者到关注自己、关注公众，引导形成健康责任、健康素养、健康教育促进能力，使其在健康素养上早于、高于公众；专业课开始时，结合专业实践教学，引导从关注疾病诊治到疾病预防，到健康维护，特别需要深入社区医疗卫生机构，了解医学＋健康科学、治未病理念等学科交叉的必要性，了解我国公共卫生从传染病防御到全面健康促进的战略转移和“预防为主、防治结合、关口前移、促进资源下沉”指导意见的落实情况。通过医学人文知识教育贯穿医学生教育的全过程实践体验，强化人文知识，固化人文技能，内化人文理念。

3.2.5 专任教师之外，还需所有教师、医护和律师的参与

我们必须清醒地认识到，医学人文教育不能仅依靠少数专任医学人文教师，而要动员全校医学科学技术的专任教师将医学人文与其所传授的专业知识相融合，动员全体医护带教人员将医学人文融合在他们的临床实践工作和给学生的榜样示范中，邀请社会相关工作者将行业与自身对健康的责任实践分享和贡献到未来医卫工作者的成长中。

综上所述，在应对医学人文面对的最大挑战、医卫工作者和医学生面对的最大挑战中，无论如何，医学人文教育都居于前哨的位置，特别是院校教育和毕业后教育中的人文教育更是重中之重。这就需要医学教育加强为国民健康的改革，加强医学/健康人文教育的顶层设计，加大医学人文深入拓展和健康人文构建拓展的措施力度，加大医学/健康人文的实践力度，为及早适应健康模式转变带来的多种挑战尤其是对医学人文的挑战作出新时代的新贡献。