鼻胆管剪裁技术临床应用效果的比较研究

孙巧玲 霍天依 张四维 张志芸 周玉洁

(北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

近年来，经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)+鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)已经成为诊治胆胰疾病的重要手段之一。由于鼻胆管较为细长，全长260 cm，外露管路长度达128～174 cm，造成留置鼻胆管期间活动不便，且易发生患者无意识拔管，增加非计划性拔管的风险[1]。减少并发症的发生，提升管路安全，成为医护患共同关注的问题。王莉慧[2]将管路长度由260 cm缩短至200 cm，解决了管路过长导致的容易脱管问题，为保证管路安全提供了新的思路。我院普通外科从2018年开始将鼻胆管外露部分剪至70 cm，并与消化科病房常规管理病例进行回顾性比较，评价其应用效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月～2021年10月我院普通外科和消化科行ERCP+EST+ENBD资料，纳入标准：①行ERCP+EST+ENBD；②年龄≥18岁。排除标准：①存在精神障碍、认知障碍；②有严重心、肝等器官疾病；③ERCP术后行胆囊切除等手术[3]。

共纳入131例，男76例，女55例，其中119例(90.8%)因胆总管结石行ERCP+EST+ENBD。普通外科病房79例为剪裁组，消化科病房52例为对照组，2组年龄、性别、ENBD指征、术前主要化验指标差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 传统鼻胆管管理方案 对照组接受传统鼻胆管管理方案，详见表2。

表2 传统鼻胆管管理方案

1.2.2 改良鼻胆管管理方案 通过查阅相关文献制定鼻胆管剪裁技术标准(鼻胆管全长260 cm，修剪鼻胆管至外露70 cm，具体见下)，制定相关培训方案及考核标准，由经过培训并通过考核的护士操作。其余护理同传统方案(表2)。

鼻胆管剪裁技术：

①备齐物品：拆线盘，鼻导管固定敷料，弹力胶带，卷尺，治疗盘(含酒精棉片、安尔碘、无菌棉签)，输液接头，引流管及引流袋标识，一次性手套，大别针，引流背包。

②剪裁前评估：查看ENBD引流情况(图1)，检查鼻腔内有无出血，口腔内有无ENBD导管盘绕，用记号笔在鼻胆管出鼻腔处做标记。自标记处测量导管外露长度，在外露60 cm及70 cm处分别进行标记(图2)。用鼻导管固定敷料固定好鼻胆管，并用弹力胶带采取“高举平台”方法在面颊部进行二次固定。

③剪裁方法：打开拆线盘，戴清洁手套。松动鼻胆管接头，将延长管与导管分离置于无菌弯盘中。持止血钳夹住鼻胆管防止胆汁流出，牵拉鼻胆管连接管前端的白色连接帽，移动至60 cm标记处。75%酒精棉片消毒60～70 cm间管路2遍，右手换持无菌剪刀在70 cm标记处剪断导管(图3)，用安尔碘棉签消毒延长管横截面，鼻胆管60～70 cm间消毒的导管插入延长管，将鼻胆管接头与延长管连接旋紧(图4)。查看延长管三通关闭情况(图5)，粘贴引流标签，将导管远端及引流袋分别做好标记。记录管路的名称、置管日期及外露60 cm(图6)。将引流袋置于引流背包内，固定于床旁，向患者进行相关健康宣教。

1.3 观察指标

记录鼻胆管留置时间和非计划性拔管风险评分，术后鼻胆管管路不畅、非计划性拔管、术后胆管炎及胰腺炎发生率。

鼻胆管管路不畅定义为鼻胆管引流量<100 ml/24 h[4]。

非计划性拔管指患者有意或意外所致的非医护人员计划范畴内的拔管[5]。其预防是一项系统工程，涉及到护士、医生、患者和陪护人员等。非计划性拔管风险采用我院评估表[6]，见表3，总分<6分为低风险或无风险，≥6分为高风险，≥8分为极高风险。

表3 北京大学第三医院住院患者非计划性拔管风险评估表

术后胆管炎诊断标准[7]：采用欧洲胃肠内镜学会指南ERCP相关不良事件中提出的标准，即ERCP术后新出现的体温>38 ℃超过24 h伴胆汁淤积。

ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)诊断标准[8]：采用中国ERCP指南，即ERCP术后发生血清淀粉酶以及脂肪酶高于正常上限3倍以及发生腹痛等一系列临床症状。

1.4 统计学方法

2 结果

剪裁组鼻胆管留置时间较对照组长，非计划性拔管风险评分高(P<0.05)，但2组非计划性拔管、胆管管路不畅、术后胆管炎和胰腺炎发生率差异均无显著性(P>0.05)，见表4。

表4 2组鼻胆管留置情况比较

3 讨论

3.1 鼻胆管剪裁技术降低了非计划性拔管的风险

ERCP术后留置鼻胆管，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的，是简便又有效的解除胆道梗阻的方法。如果发生非计划性拔管，不仅严重影响胆道引流效果，延长住院时间，甚至会危及患者生命。因此，ERCP术后需保证鼻胆管有效引流，防止非计划性拔管。

本研究中剪裁组管路留置时间长于对照组，主要由于剪裁组中梗阻性黄疸、胆管狭窄等病情较为复杂，较对照组普通胆总管结石患者带管时间更长。剪裁组3例胆管癌，鼻胆管留置时间分别为7、8及14 d，对照组鼻胆管留置时间≤3 d占69%(36例)，最长12 d。剪裁组较对照组非计划性拔管风险评分更高，说明剪裁组比对照组在管路保护上存在更大难度。通过鼻胆管剪裁技术，缩短鼻胆管外露长度，有利于带管期间的日常生活，无非计划性拔管，而对照组发生2例非计划性拔管事件，虽然2组差异无统计学意义，但也能说明鼻胆管剪裁技术可能降低非计划性拔管风险。

3.2 鼻胆管剪裁技术未增加术后并发症风险

ERCP术后相关感染最常见的是胆道感染。胆道系统在正常情况下能有效防止胆管炎的发生，疾病或ERCP操作破坏其正常防御机制，会导致ERCP术后胆管炎的发生[9]。文献报道ERCP术后胆管炎的发生率不同，国外报道为0.3%～7.1%[10,11]，而国内报道为2.4%～11.9%[12]。本研究中剪裁组术后胆管炎发生率为8.9%，对照组为5.8%，2组差异无显著性。

术后胆汁引流不畅是发生ERCP术后胆管炎的重要危险因素，而鼻胆管过长不利于术后固定，可能增加引流管打折而造成胆汁引流不畅的风险[13]。鼻胆管剪裁后便于固定，更便于医、护、患观察引流管是否出现打折或移位，有效保证胆道引流的通畅性及有效性。

PEP是ERCP术后常见并发症，文献[14,15]报道发生率为3%～10%，高危患者发生率可高达30%～50%。本研究中剪裁组PEP发生率为26.6%，对照组为17.3%，2组差异无显著性。

3.3 鼻胆管剪裁技术有利于规范鼻胆管的观察及记录

护士在交接班时，重点交接鼻胆管留置情况及导管外露长度。由于规范了鼻胆管外露长度，更易于各班次护士进行护理记录描述和观察鼻胆管是否发生移位，避免护理记录中不同长度导致的记录错误及对导管移位问题发现不及时，有利于提升对鼻胆管的标准化管理，有效保证带管安全性。

综上，鼻胆管剪裁技术有利于降低非计划性拔管风险，规范和方便护士对鼻胆管的观察及记录，未增加术后胆管炎、胰腺炎并发症的发生率。在此基础上应进行前瞻性多中心对比研究，进一步探讨鼻胆管剪裁技术的有效性和安全性，为制定鼻胆管标准化护理模式奠定基础。