长期照护筹资中的财政支持研究

张 颖

（沈阳师范大学 管理学院，辽宁 沈阳 110034）

近年来，我国政府在养老服务体系构建中做出了不懈的努力，陆续提出医养结合养老与长期照护保险制度试点等创新性尝试，出台了老年人长期照护服务政策，政府的养老政策重心已经投向了最需要照顾的失能老年群体，然而政策运行的效果却不尽如人意。目前，老年照护服务主要依靠政府福利性制度安排、兴办养老机构或者建立社区居家养老服务中心等，政府在长期照护服务供给上的财政投入不断增多，然而群众的满意度却没有提高上来[1]，如何推动长期照护服务体系的构建事关重大。

一、已有相关研究及评述

国外学者对该问题的关注更早一些，Jenny Betal在2002年就曾指出，老龄化社会的来临使得老年人失能风险升级，寻求有效的方式来解决失能老年人的养老问题，构建高质量长期照护服务体系，是现代社会面临的最紧迫的任务和最严峻的挑战之一[2]。随后，发达国家引入长期照护服务后所带来的第一个问题就是公共财政负担给政府带来的巨大压力。

国外学者在研究中发现，老年人长期照护服务体系构建中政府担当着很多种角色，承担多种责任，具体包括经济支持责任、法律制度责任、监督管理责任、扶持引导责任等，其中经济支持责任最具复杂性，也占据着重要位置。Caroline Glendinning对英国的研究发现，尽管政府制定一系列政策措施来提高社区照护的服务效率，但服务有效性依旧不足，其主要原因就是资金问题[3]。Umegaki Hetal针对日本城市老人的照护需求进行调查，结果显示，长期护理保险制度利于居家照护，能够有效减轻家庭负担[4]。Jong Chul Rhee等人通过对比韩国、日本和德国的照护政策，认为政府建立社会保险是降低照护成本的有效措施之一[5]。

国内关注长期照护服务问题比较晚，但也积累了一些成果，针对长期照护服务中的政府责任问题也已达成初步共识：我国需要结合全社会的力量来共同化解老年人失能失智风险，政府作为掌握公共资源的最大主体，应该在老年人长期照护服务体系构建中承担主要责任，重点关注老年弱势群体中处于失能或失智状态的最弱势群体，并将长期照护服务问题视为我国养老服务工作的重点和难点来抓。张盈华对OECD国家所实行的老年人长期照护服务制度进行了比较研究，结论认为我国目前最需要关注的应该是处于失能失智状态且经济困难的弱势老年群体，在此基础上我国必须要建立强制性的长期照护保险，以避免自愿原则下可能会产生的“逆向选择”问题，同时还要注重保险精算原理的科学运用，以保证公共长期照护保险计划实现财务平衡与可持续性发展[6]。何文炯指出，我国目前的老年照护服务市场存在扭曲，资源总量上的不足与结构上配置的不合理同时并存，造成公平与效率均受到影响，这是导致政府财政投入连年增加而人们满意度却迟迟未见提高的根本性原因[7]。与张盈华、何文炯等学者一样，大多数学者都认可政府责任应落在失能老年弱势群体身上的观点，同时也都认为政府责任需要限定在适度的范围内。

综上，已有研究从不同视角、不同国家、不同制度模式出发，针对长期照护服务中的政府责任展开了研究，但针对政府经济责任与财政支持进行专门研究的文献较少；已有文献认可了长期照护服务中政府责任的适度性，以及与个人、家庭、社会、市场等各方力量的责任共担，但却并没有对政府财政支持做出清晰的理论阐述与实证检验；学者们对政府在长期照护制度中经济责任所展开的研究，定性分析居多，定量研究较少，综合性分析较多，专门性研究较少。

二、长期照护服务中政府财政支持责任的模型构建

（一）模型基本假定

该模型借鉴Nuscheler和Roeder所提出的方法，构建由子代与父代效用函数构成的家庭效用函数，形成一个老年与青年两期迭代模型[8]。其基本假设条件如下。

1.典型两代人家庭假定：一个家庭包含青年（子代）与老年（父代）两代人，家庭收入来源主要来自子代的工作收入和父代的养老金收入，除此以外没有任何其他资产或储蓄。就总消费而言，家庭收入主要用于维持父代健康的消费支出与维持两代人生活所需的共同消费支出两部分。从全社会角度来讲，以子代工作收入水平为衡量标准，可以将家庭类型简单地划分为高收入与低收入两种。而其中，子代的收入水平是工作时间的函数，父代的养老金收入水平是所有家庭平均工作收入水平的函数。子代的全部时间只用于工作以及为年迈父母提供非正式照护服务。该假设可用下述几个公式进行简化处理：

2.典型家庭中年迈父母的健康状况取决于长期照护服务供给情况。而这里的长期照护服务可以分为三种相互替代的方式，分别为政府提供免费的长期照护服务、家庭收入在市场上购买的长期照护服务、子代向父代提供的非正式照护服务。

3.政府提供免费照护服务的对象是“双困”老人，即低收入家庭中的失能、失智与半失能的老人群体。其资金来源取决于税收，而政府税收是家庭平均工作收入水平的函数。

（二）家庭效用模型

1.家庭效用函数

在主流经济学分析个人效用函数的基础上，笔者在此提出家庭效用函数的概念，它指的是典型家庭中所有个人效用之和，简化起见，我们只用子代与父代的效用函数相加总来构造家庭效用函数。在这里，假定父代效用水平的高低取决于父代的健康状况，而父代健康状况又取决于其所能够获得的照护服务时间。由于三种照护服务方式可以相互替代，故父代效用函数可表示为：

上式中，c，r，m，a∈（0，1）是拟凹函数，字母代表的含义如下：

c：失能失智老年人总的长期照护服务时间；

r：政府提供免费的长期照护服务时间；

m：家庭从市场购买的长期照护服务时间；

a：子代向父代提供的非正式照护服务时间。

子代的效用函数由非健康消费（u=u（x））来确定，同时还需要扣减子代对父代的非正式照料所产生的效用（v=v（a）），故子代效用函数可表示为：

于是可得到家庭效用函数为：

其中，i代表家庭类型，i=h代表高收入家庭，i=l代表低收入家庭。

2.家庭的预算约束条件

家庭的预算约束条件为总收入大于等于家庭总消费。就总收入而言，假设子代的工作时间收入为yi，则社会的平均工作收入则为y=θyl+（1-θ）yh，其中，θ表示低收入家庭分布概率。假设税率为t，父代养老金替代率为a，则有家庭总收入为：

假定照护服务价格为p，其他消费品价格为1，则家庭总消费为：

在此基础上可得到家庭预算约束条件为：

由于政府税收全部用于对“双困”老人即本模型中的低收入家庭中失能老人的长期照护服务，所以意味着下式成立：

（三）由模型求解得出的基本结论

根据经济学中理性人假设与效用理论可知，经济行为人的理性选择是指在现有预算条件下实现家庭效用的最大化。因此，本模型的求解转化为家庭效用最大化问题，即

借鉴拉格朗日乘数方法，构造拉氏函数为：

用拉氏函数分别对xi，a，mi，r求偏导并令其等于0，同时根据库恩—塔克（Kuhn-Tucher condition）条件，可得下述7个式子：

接下来分析当λ≥0时，家庭效用最大化的解应该满足的条件。将（1）（2）（3）（4）式联立，可得出：

由（8）可知，根据模型假设r*∈（0，1］，即要求（yi-p）u′+v′＞0恒成立，由于u′＞0，v′＞0所以只要满足（yi-p）＞0即可。这意味着，当yi＞p时，r*＞0恒成立。由于yh＞yl，故而上述条件转化为当yl＞p时，r*＞0总成立，其经济含义为当家庭单位时间工作收入大于长期照护服务价格时，政府需要提供免费补贴的长期照护服务，家庭才能获得最大效用。

如果i=l，对（9）进行变形可得

将（8）与（9）的推导结果结合起来可以看出，低收入家庭要想实现家庭效用水平的最大化，单靠自己的力量是无法做到的，政府必须为其提供免费补贴式的长期照护服务。故此，低收入家庭效用最大化的最优解满足下述条件：

如果i=h，则对（9）进行变形可得

要使得a*h＞0，就必须有（πθ+θ-1）yh＞θyl，也就是πθ＞1，而这与θ，π∈（0，1）从而0＜πθ＜1相矛盾，这说明高收入家庭的子女也不会选择为其父代提供非正式长期照护服务。然而，对于高收入家庭而言，由于其收入类型特点，政府不会为其提供免费补贴的长期照护服务，所以高收入家庭劳动者会更多地为年老且失能的父母在市场上购买长期照护服务。由（10）可知，最优的向市场购买长期照护服务是由高收入家庭所决定的，其购买量为：

三、长期照护服务中政府财政支持责任的理论界定

（一）政府对“双困”老人的照护社会救助

对于低收入家庭而言，失能失智老年人属于“双困”弱势群体，不仅身体上失能而且经济上窘迫，政府对这部分家庭负有完全经济责任，需要提供免费补贴式长期照护服务[9]。从社会保障范畴上来讲，这隶属于照护社会救助。政府对“双困”老人实行照护和社会救助是维护社会成员基本生存权利的体现，是长期照护保障制度实现的最低目标，也是政府经济责任的底线。

（二）政府主导拓展长期照护筹资渠道：长期照护社会保险

对于中等收入家庭而言，他们虽然摆脱了低收入家庭所面临的绝对收入约束，但也并不像高收入家庭那样可以随心所欲地为失能父母购买专业化、高质量的长期照护服务。这类家庭在照护失能失智父辈问题上面临的困难是：第一，由家庭成员所提供的非正式长期照护服务的机会成本较高，家庭照护功能的实现很难兼顾家庭效用水平的最大化；第二，通过向市场购买所获得的长期照护服务面临支付能力不足的威胁，因为这类家庭的收入水平尚未达到高收入阶段，难以形成稳定性预期，家庭储蓄尤其是父辈的储蓄观念较强，因而容易出现用储蓄代替父辈部分健康消费的倾向，导致长期照护服务有效需求出现不足。要解决上述难题，政府责无旁贷。但是，出于财政压力的考量，政府对于中等收入家庭只能承担部分经济责任，为此需要不断拓宽长期照护筹资渠道，而不同国家的主要做法就是推动建立长期照护社会保险制度。

（三）政府对长期照护服务市场的扶持

对于高收入家庭而言，子女为失能父辈提供非正式长期照护服务的机会成本十分高昂，且他们有足够的支付能力承担长期照护服务的市场购买费用，这类家庭实现效用最大化的关键就在于是否能够通过市场购买到专业化高质量的长期照护服务。然而，从实际情况来看，长期照护服务市场发展并不完善，原因有二：一是有效需求不足，这是因为具有支付能力的高收入家庭所占比例较低，而为数众多且潜在需求巨大的中等收入家庭又存在支付能力不足的风险；二是有效供给不足，这是因为照护服务人才短缺、资金匮乏、利润回报低，加之有效需求不足的影响，长期照护市场很难提供健全的照护服务。因此，要帮助高收入家庭与中等收入家庭实现效用水平的最大化，政府除了要针对中等收入家庭承担起拓宽筹资渠道的经济责任外，还需要针对高等收入家庭承担间接的经济责任，即扶持和引导长期照护服务市场的发展，引导社会资金与劳动力要素流向长期照护服务市场，形成长期照护的有效供给，优化长期照护资源配置，使具有支付能力的老年群体真正获得生活所需的高质量照护服务，实现长期照护产业的良性发展，并通过与长期照护事业的协同与互补共同促进长期照护保障体系的构建与完善。

四、中国长期照护财政支持责任的实践履行

（一）政府对“双困”老人实行的照护社会救助

目前，居家养老与机构养老中的“双困”老人均被纳入了政府提供补贴的对象范畴，但由于经济发展水平与社会保障水平历史性差异的存在，各地区在救助对象具体资格条件的规定方面存有差异。以上海市为例，上海市经济发展速度快，社会保障制度走在了全国前列，在居家养老服务补贴制度上，上海也成为先行者。从最初只粗略地规定向本市60岁及以上老年人提供补贴，发展到今天，上海市政府救助的困难老人其资格条件已细化到特困供养、低保、低收入等困难老年群体。此外，北京、深圳、南京、合肥、杭州等市也陆续对政府补贴困难老人的对象范围作出了具体规定（详见表1）。

表1 中国部分城市政府提供补贴的困难老人对象范围

如表1所见，实行养老服务补贴制度的不同地区主要是从户口状况、经济收入状况、年龄情况、生活自理情况、是否独居或空巢、是否有子女供养、是否曾经对国家做出过特殊贡献等方面对政府补贴对象进行了规定。这些享受补贴的老年对象，涵盖了身体失能且经济窘迫的“双困”老人，这也体现了政府对“双困”老人的照护。

从救助标准上来看，各地区由于政府财政支付能力的不同呈现出不同的规定。北京市以年龄分档，按照60～89岁、90岁以上两个级别分别给予200元/月与250元/月的养老服务补贴。上海市的救助标准更为具体且救助水平逐年提高，2008年，上海为日常生活活动能力轻度依赖、中度依赖、重度依赖者分别提供每人每月300元、400元、500元的照护服务补贴；到了2014年，上海市照护服务补贴标准按老人失能程度的不同提升为每人每月450元、680元、1 000元，并且提出用服务小时数来进行计量的标准，避免了由于照护服务费用上涨导致的服务“缩水”情况的发生。

（二）政府主导拓展长期照护的筹资渠道

2011年，我国政府在“十二五”规划中首次提出要构建老年护理保险的政策意图，要发挥政府在长期照护制度建设中所负有的筹资责任，鼓励有条件的地方，可以探索实施老年护理保险，增强老年人对护理照料的支付能力。2015年，《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》不仅明确了医疗与养老相结合的养老服务模式，而且提出了要积极拓展老年人长期照护筹资渠道的具体举措，构建多层次长期照护保障制度，探索多元化照护筹资渠道，鼓励有条件的地方开发长期护理商业保险。2016年，《人力资源和社会保障事业“十三五”规划纲要》正式提出，要开展长期护理保险试点。随后，以青岛、长春、南通等先行试点城市为参照，由政府主导的长期照护保险陆续在全国15个城市开展试点。

目前，长期照护保险试点地区已经形成了多元化的长照险筹资格局，筹资渠道体现了个人、单位、政府三方共担的原则，以个人缴费、医保基金划转、财政补助、个人账户等形式展开（详见表2）。目前，长期照护保险已经使部分老年群体受益，例如，在青岛，长期照护保险采取跟随医疗保险的原则，参保的老年人由于身体失能而丧失生活自理能力确需长期的医疗护理或生活照料服务时，可在定点的医疗护理机构享受到相应服务，费用可以由长期护理保险按比例报销并统筹支付，其报销比例最高可达到90%。

表2 试点城市长照险筹资渠道统计

（三）政府对长期照护服务业的支持

我国政府对长期照护服务业的支持经历了由长期照护服务事业为主阶段到长期照护服务事业与长期照护服务产业协调并进阶段的转变，二者的分界点在于2000年中央政府提出了“老年服务业的发展走社会化、产业化道路”的政策规定，自此我国开始了社会福利社会化历程，并不断鼓励和引导社会各方面力量共同支持老年服务业的发展。2001年，《中国老龄事业发展“十五”计划纲要（2001—2005）》（国发［2001］26号）在任务和措施中明确提出了“照料服务”。这是中央文件中首次将长期照护服务作为养老服务体系中的重点来进行表述。随后的政策文件均在此基础上强调了长期照护服务走产业化道路的基点。2013年，国务院分别针对养老服务业与健康服务业发展提出了支持意见，确定了二者的发展目标，并将对长期照护服务业的支持放在了首位。因此，2013年被业界称为是“养老服务业元年”，同时也是“长期照护服务业元年”。随后的五年，每一年都有若干相关政策出台，提出促进养老服务业发展的各项政策措施，从供给端入手促进长期照护服务产业有效供给的建议不断涌现。到了2019年，国务院办公厅更是从供给端与需求端协同发力的角度，提出要促进长期照护服务产业发展的多元化支持路径。

目前，我国政府对长期照护服务产业的支持政策主要体现为下述几个方面。第一，土地政策。在养老服务业建设用地上政府将给予扶持，同等条件下优先满足养老服务业的用地需求，对于那些兴建养老机构或者要筹建养老服务设施的建设用地予以优先安排。第二，财政政策。政府的财政资金支持主要体现为两个方面，一方面，为养老机构尤其是那些接收“双困”老人的服务机构提供建设与运营补贴（见表3）；另一方面，为社区居家养老服务中心或者其他的非营利性养老服务组织提供经费支持。第三，税收优惠政策。在国家减税降费的大环境下，我国政府对养老服务机构实行税收优惠，以小微企业的标准征收养老服务企业所得税，大大降低了养老服务业的税费负担。与此同时，在长期照护服务产业方面，政府还对那些为社区居民提供日间照料、康复护理、医疗保健等产品或服务的企业给予税费减免等优待政策支持。第四，费用优惠政策。商业化运营的养老服务机构在用水、电、气、暖等方面享受与居民同等价格的优待，这是我国政府以行政事业性收费减免的方式实现的对养老服务机构尤其是长期照护服务机构的支持。

表3 中国部分省市养老机构建设运营补贴数额

五、基本结论与政策建议

（一）基本结论

1.长期照护保障制度的最终目标是化解失能老年人长期照护的社会风险、解决老年群体的养老与护理难题，完善社会保障制度并实现社会稳定与长治久安。家庭是社会的细胞，长期照护保障制度目标的实现需要建立在失能老人家庭目标实现的基础之上。因此，政府在构建长期照护保障制度时需要从考虑家庭效用入手，为家庭追求效用最大化提供经济支持。

2.理论方面，长期照护服务中，政府财政支持责任包括对“双困”老人提供照护社会救助、拓宽长期照护筹资渠道、扶持长期照护服务业发展等方面。

3.实践方面，在长期照护事业发展的过程中，政府财政支持始终在其中发挥着重要的支持作用，初步形成了对“双困”老人进行照护社会救助、构建多元化的长期照护筹资长效机制、对长期照护服务业进行财政扶持等多元化发展格局。

（二）现实思考与政策建议

目前，长期照护服务中政府的财政支持已经就位，业已形成多方扶持的多元化发展格局，但群众的满意度却迟迟未见提高，究其原因主要在于政府有限的财力资源没有得到合理的优化配置。“未富先老”是我国人口老龄化阶段的基本国情，政府的人、财、物力资源有限，要遵循物尽其用的原则，将有限的政府资源配置到最需要它的群体与家庭，由此才能够提高全社会效用水平，提高人民满意度，使人民共享经济发展有益成果。在长期照护服务体系构建的过程中，贫困家庭中的失能失智老年人是刚性弱势群体，最迫切需要得到政府救助，这些老年人所在的低收入家庭的效用最大化的实现是全社会效用水平提高的重要内容，而这又是政府经济责任实现的微观机制。微观机制是基础，犹如一座大厦的地基，根基不稳，大厦不牢，因此，对“双困”老人的照护社会救助是底线，是对失能老人基本生存权利的保障，这既是社会保障制度公平性的体现，亦是对有限政府资源的有效配置。然而，我国政府目前的政策安排中，对“双困”老人的救助不充分，资金分散到保险式筹资、补贴养老服务机构运营与建设以及引导养老服务产业发展中，这虽然在横向关系上符合政府经济责任履行的逻辑，但却违背了有限资源高效配置的原则，同时也与社会保障制度先救助后保险而后再融入福利的发展路径与普遍规律不相符合。因此，本文提出分阶段逐步实现长期照护保障制度体系建设的动态调整思路。

第一阶段，建立健全“双困”老人的照护社会救助制度。在现有养老服务补贴、护理补贴与高龄津贴政策的基础上，进一步强化对“双困”老人的照护社会救助，制定科学合理的老年人失能程度测评与经济状况评估的方法与手段，做到对“双困”老人的精准定位，逐步扩大照护社会救助的覆盖面，逐年提高对“双困”老人的照护社会救助标准与水平，真正做到兜底线、织密网。

第二阶段，在“双困”老人照护社会救助制度稳健运行的基础上，继续推进长期照护社会保险制度建设。长期照护社会保险筹资机制不是不可以建立，只是需要寻找成熟时机，从目前中国进行长期照护保险试点的情况来看，该险种具有成本高昂、操作复杂等特点，需要在我国群众的保险购买力增强且长期照护服务体系健全的基础上才能在全国范围内推进。同时，在推进长期照护保险时也需要遵循动态调整的逻辑，分步骤实现：第一步，长照险建立之初应主要采用从医保统筹基金与养老保险统筹基金中划转一定比例作为单位缴费、减记职工医保个人账户与养老金个人账户比例作为个人缴费的方式来筹集长期照护保险基金，不足的部分可以通过财政进行补贴；第二步，长照险运行一段时间后，当养老金统筹账户与医保统筹基金结余数额较少时，需要在实际上增加个人缴费与单位缴费数额，同时增加福利彩票公益金对长期照护保险资金的支持，还要进一步从养老福利资金与老年救助资金中划拨一定比例来充实长期照护保险基金；第三步，在我国收入水平进一步提高后，形成长期照护社会保险筹资由个人、单位、国家三方共担的模式，并形成救助式长照险筹资与福利式长照险筹资模式作为有力补充的筹资体系。

第三阶段，在老年人照护社会救助制度与长期照护保险制度继续发展的基础上，政府构建长期照护保障制度的重点逐步转向促进长期照护服务市场化、产业化发展。目前，我国长期照护服务市场发展中最大的阻碍在于老年人支付能力不足所造成的有效需求欠缺，因此，才会导致无论政府如何补贴供方都难以避免养老企业破产倒闭情况的发生。养老服务产业发展的出路绝不是依靠政府补贴，而是应建立在有效需求与有效供给双重驱动的基础上，使市场机制在资源配置中起基础性作用，目前最迫切需要解决的问题是促进老年人有效需求的提高。而前两个阶段，政府对“双困”老人实行的照护社会救助，以及长期照护保险制度的稳健运行，能够有效提高老年人的支付能力，这就为第三阶段推进长期照护服务市场化、产业化发展奠定了基础。政府在这一阶段主要是以制度设计者、监督管理者、行业标准制定者等角色出现，促进长期照护服务市场的良性运行，最终推动长期照护服务体系健康有序发展。