儿童HSP肾损伤危险因素及血液灌流的临床疗效

王 宁，李志娟,3，黄燕萍

(1.西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710061；2.西安国际医学中心医院小儿内科，陕西 西安 710010； 3.西安市儿童医院肾内科，陕西 西安 710003)

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)是一种严重威胁儿童健康的系统性血管炎，发病率高，容易复发[1]，其病理表现以小血管炎为主，肾脏损害是其常见且严重的并发症，若出现肾脏损伤，则进展为紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN)，是否存在肾脏并发症决定了HSP的预后[2]。目前临床上关于HSP以对症治疗为主，血液灌流(hemoperfusion，HP)是一种新型HSP的治疗方式，可有效缓解患儿的临床症状，但其对肾脏的保护作用，目前意见不统一[3]。尿微量白蛋白(albumin，Alb)、尿α1微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG)及尿β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)是反应肾小管细胞损伤程度的敏感性指标[4-6]。本研究分析HSP患儿的临床资料，及时发现肾损伤的危险因素，观察HP的临床效果及对患儿早期肾损伤的作用，以指导临床HP治疗HSP的最佳时机，使患儿尽早得到积极有效的治疗。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2018年5月到2019年5月在西安交通大学第一附属医院和西安市儿童医院住院治疗的234例HSP患儿为研究对象；患儿年龄为5～12周岁，体重≥20kg。根据患儿入院时是否出现HSP肾损伤分为肾损伤(HSPN)组78例和非肾损伤(Henoch-Schönlein purpuranon-nephritis，NHSPN)组156例；将肾损伤组患儿依据入院时间随机分为灌流组38例和对照组40例。对照组患儿接受常规治疗，灌流组患儿接受常规治疗和HP治疗。

所有研究对象均符合《实用儿科学》[7]中HSP诊断标准；同时肾损伤组的患儿符合2009年HSPN的诊治循证指南(试行)HSPN的诊断标准[8]，患儿监护人知情同意签字。

1.2研究方法

收集234例HSP患儿的临床资料，分析肾损伤组与非肾损伤组患儿的一般人口学资料、出生喂养史、临床症状和相关检验指标情况，以及儿童HSP肾损伤发生的危险因素；观察灌流组和对照组患儿皮疹消退、腹痛、关节肿痛、便血症状缓解时间，以及检测治疗前和治疗1d、2d、3d后的尿液Alb和α1-MG及β2-MG含量，分析比较HP治疗儿童HSP肾损伤的临床效果。

1.3 HP的治疗方法

肾损伤组78例患儿在确诊之后均予以急性期卧床休息、禁过敏饮食、避免接触过敏原，抗过敏治疗，对伴有感染的患儿给予抗感染治疗，对伴有消化道症状、关节症状、大量蛋白尿的患儿给予肾上腺皮质激素治疗，以及营养支持等对症处理。

对照组：给予10%葡萄糖酸钙抗过敏、低分子肝素抗凝、氢化泼尼松和氯雷他定抗炎、抗过敏及其它对症处理。灌流组：在对照组的基础上联合HP治疗。选择中国暨华牌血液灌流机，型号为JHPUS-1，一次性血液灌流器型号选择DHC-Ⅱ型YQ-340。灌流前30min静推60～80IU/kg的肝素钠。选择股静脉为穿刺点进行穿刺，连接静脉通路，启动血泵，初始血液流速为50mL/min，密切观察患儿的生命体征，每隔5min可增加50～80mL，15～20min后最高可增加至100mL/min，灌流治疗结束后，使用生理盐水回血法，让管道及灌流器内的血液重新回到患儿体内。HP治疗一般每次2h，每日1次，依据患儿皮疹、腹痛、关节肿痛及便血状况适当调节灌流次数。一般情况下，一次病程中连续灌流治疗3～5d。

1.4诊断标准

儿童HSPN的诊断标准[7]：在HSP病程半年内，是否出现血尿和(或)蛋白尿。血尿的诊断标准：肉眼血尿或镜下血尿。蛋白尿的诊断标准：满足以下任一项者，①1周内3次尿常规蛋白阳性；②24h尿蛋白定量>150mg；③1周内3次Alb高于正常值高限。

皮疹反复：在此次治疗过程中，患儿皮疹完全消退后又再次出现典型的紫癜样皮疹。

出生体重：新生儿出生体重<2 500g，为低体重儿，新生儿出生体重>4 000g，为巨大儿。

胎龄：出生胎龄<37周为早产，37～41周为足月产，>41周为过期儿。

1.5统计学方法

2结果

2.1影响HSP肾损伤发生的单因素分析

在234名HSP患儿中，肾损伤78例(33.33%)；HSP肾损伤发生率在年龄、性别、季节方面差异均有统计学意义(P<0.05);HSP肾损伤发生率在出生体重、母乳喂养时间方面差异均有统计学意义(P<0.05);HSP肾损伤发生率在腹痛、上肢/面部皮疹、皮疹反复时间≥4周和皮疹反复次数≥3次方面差异均有统计学意义(P<0.05);HSP肾损伤发生率在D-二聚体异常方面差异有统计学意义(P<0.05);HSP肾损伤发生率在不同产式、胎龄、喂养方式方面，在C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清白蛋白(serum albumin，ALB)、胱抑素C、白细胞计数(white blood cells，WBC)、平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)、血小板计数(platelet count，PLT)检验指标方面，以及血管神经性水肿和关节受累临床症状方面，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2影响HSP肾损伤发生的Logistic逐步回归分析

年龄≥9岁、男性HSP患儿发生肾损伤的风险分别是<9岁、女性患儿的5.47和2.36倍(P<0.05)；秋季发生HSP肾损伤的风险较其他季节明显增加(P<0.05)；低出生体重患儿发生HSP肾损伤的风险明显高于正常体重患儿(P<0.05)；出现腹痛、上肢/面部皮疹症状患儿发生HSP肾损伤的风险分别是无该症状患儿的4.18和3.69倍(P<0.05)；检验指标D-二聚体异常的患儿发生HSP肾损伤的风险是指标正常患儿的3.61倍(P<0.05)，见表2。

表1 影响HSP肾损伤发生的单因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis results of influencing factors of HSP renal injury[n(%)]

表2 影响HSP肾损伤发生的Logistic逐步回归分析Table 2 Logistic stepwise regression analysis results of influencing factors of HSP renal injury

2.3早期HP治疗HSP肾损伤患儿的临床效果

2.3.1灌流组与对照组HSP肾损伤患儿临床症状的比较

灌流组患儿皮疹消退时间明显短于对照组(P<0.01)；灌流组患儿的腹痛、关节肿痛及便血症状的缓解时间均明显短于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 灌流组与对照组患儿临床症状消退或缓解时间的比较结果Table 3 Comparison results of the time of clinical symptoms regression or remission between the perfusion group and the control

2.3.2灌流组与对照组HSP肾损伤患儿治疗前后尿液检测指标的比较

治疗前灌流组与对照组患儿尿液Alb、α1-MG、β2-MG含量差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后灌流组和对照组患儿尿液Alb、α1-MG、β2-MG含量均随治疗时间的延长而降低(P<0.05)。不同治疗时期，灌流组患儿尿液Alb和α1-MG含量均较对照组明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；灌流组患儿尿液β2-MG含量在治疗1d和治疗3d均较对照组明显下降(P<0.05)，见表4。

表4 灌流组与对照组患儿治疗前后尿液各指标的比较Table 4 Comparison results of urine test indexes between the perfusion group and the control group before and after

3讨论

HSP是儿科临床常见的毛细血管变态反应性血管炎之一，以广泛的小血管病变为病理基础，炎症反应可累及皮肤、胃肠道、肾脏和关节，主要临床症状是皮疹(血小板不减少性的典型的紫癜样皮疹)，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[9]。在HSP患儿中，当肾脏、关节和肠道等器官受到影响时，通常需要积极治疗，定期随访，防止严重的并发症发生是非常关键的[10]。近年来，关于HSP患儿肾损伤危险因素的研究逐渐增多[11]，其中包括一般流行病学特征(如年龄、发病季节)、临床症状、实验室异常指标等，关于HSP研究的目的在于尽早发现HSP患儿肾损伤的高危因素，早期进行干预治疗，减轻临床症状，改善患儿预后。

3.1 HSP患儿发病初期肾损伤的危险因素

HSP患儿中90%在10岁以下发病，发病年龄是HSP患儿肾损伤的危险因素之一。有研究显示，年龄>8岁的HSP患儿更易发生肾损伤[12]。本研究中Logistic逐步回归分析显示年龄≥9岁的患儿发生HSP肾损伤的风险是<9岁患儿的5.47倍，提示年长儿更易发生HSPN，可能是由于年长儿免疫功能已建立完善，其免疫异常表现更为显著，更容易造成免疫损伤。本研究显示，男性患儿发生HSP肾损伤的风险是女性患儿的2.36倍，提示男性患儿更易出现肾脏受累，考虑与性别不同体内激素水平不同有关[13]。HSP多为冬春季急性起病，夏季发病较少，也有一些研究发现HSP与秋冬季的寒冷天气有关[14]。本研究中Logistic逐步回归分析显示秋季HSP肾损伤的风险较高。综上分析，HSP患儿发病与季节相关，感染、过敏是该病重要诱因，感染高发季节发病率较高，感染原作为抗体，可刺激机体产生抗原抗体复合物，引起免疫反应。

消化道症状是HSP患儿的主要临床表现，在治疗过程中要详细了解患儿的胃肠道状况，观察是否有便血、腹痛及呕吐等，早期识别，早期干预，积极防治。本研究显示，出现腹痛症状的患儿发生HSP肾损伤的风险是无该症状患儿的4.18倍，提示伴有腹痛症状的HSP患儿更易发生肾损伤，可能与伴有腹痛症状的患儿免疫反应更严重有关[15]。因此，对于临床伴有腹痛的HSP患儿，不仅应重视近期并发症，也要长期密切监测肾脏变化情况。HSP最重要的诊断依据为双下肢对称分布的典型的紫癜样皮疹。本研究中Logistic逐步回归分析显示出现上肢/面部皮疹症状的患儿发生HSP肾损伤的风险是无该症状患儿的3.69倍，提示皮疹症状严重患儿更易发生肾损伤。HSP是一种全身毛细血管变态反应性疾病，皮疹是其重要的临床表现，皮疹症状越严重，提示病情越严重，机体免疫反应更强，更易出现相关脏器损伤。此外，D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是特异性的纤溶过程标记物[11]。本研究显示，D-二聚体异常患儿发生HSP肾损伤的风险是指标正常患儿的3.61倍，提示体内凝血及纤溶活性增强的患儿更易出现肾损伤。因此，对D-二聚体异常的HSP患儿应长期随访监测肾功能的变化。

3.2早期HP治疗HSP肾损伤的临床效果

近年来研究发现，HSP的发病与炎症介质、细胞因子有相关性，HSP患儿存在广泛的免疫学异常，引起HSP发生的炎症介质主要分为大、中、小三类分子[16]。宋发超[17]的研究显示，HP在中、大分子清除方面具有明显优势，而对小分子毒素的清除效率与透析效果相当。HP主要凭借体外循环系统将患者血液引流至含有中性大孔吸附树脂的装置中，根据相对特异性吸附原理，有效清除血液中的炎性细胞因子、免疫介质，调节并重建免疫平衡，从而发挥净化血液、治疗疾病的目的，其广泛应用于临床治疗中。HP属于物理性的治疗方法，副作用较小，治疗效果确切，结合药物治疗对HSP等疾病有很好的治疗效果[18]。本研究显示，灌流组患儿皮疹消退时间、腹痛、关节肿痛、便血临床症状消退或缓解时间均明显短于对照组，表明HP可明显缩短HSP病程，减少住院时间，改善患儿临床症状，缓解病痛，与既往研究[19]结果一致。本研究显示，灌流组患儿治疗不同时期尿Alb、α1-MG及治疗1d和3d的β2-MG含量均明显低于对照组，提示早期行HP治疗可更好地保护患儿肾功能，避免肾损伤的进一步加重。分析其原因可能在于血液体外循环吸附装置能改善血液代谢的毒素水平，有效清除血液中抗原、抗体及循环免疫复合物[19-21]，从而减轻肾脏损伤，有利于提高临床疗效。

综上所述，HSPN对患儿危害较大，在临床治疗中需采用综合的治疗方法，对于HSP患儿中存在肾损伤高危因素的患儿应加强管理，积极治疗，长期随访。HP可有效地缓解HSP患儿急性期临床症状，减轻病痛，缓解病情，对患儿急性期症状的改善有积极作用。同时，HP可有效减低HSP患儿急性期中尿Alb、α1-MG和β2-MG的含量，避免进一步肾损伤，可能与HP治疗后患儿血液中各种炎症因子、循环免疫复合物减少有关。因此，HP是HSP患儿急性期治疗的有效方法之一。