低位直肠癌腹腔镜保肛手术与传统开腹手术治疗效果比较

王 苏 王德年 吴红杰

新乡医学院第三附属医院普外科二病区 (河南 新乡 453003)

近年来随着社会的发展，人民生活方式发生了很大的变化：工作节奏加快、压力增大；运动减少；饮食结构改变，糖分、蛋白质以及脂肪的大量摄入而膳食纤维摄入量的减少等等，这些改变容易诱发直肠癌的发生[1]，另外发病率年轻化和患者对术后生活质量要求的提高也越来越被受到重视。手术仍然是目前治疗直肠癌的最有效的办法[2-3]。然而由于直肠中下段恶性肿瘤在位置上靠近肛管括约肌，手术中对于能否保留住肛门仍然是一个比较困难的问题。微创技术近几年在国内飞速发展，也得到越来越多的外科医生的认可和推广，外科手术更加趋向于在狭小空间更加精细化操作[4]。本研究采用腹腔镜技术对低位直肠癌进行保肛手术取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年3月至2019年6月我院收治的60例低位直肠癌患者作为研究对象，将其分为甲、乙组，各30例。甲组：男17例，女13例；年龄56～71岁，平均年龄(62.49±4.31)岁；TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期17例；肿瘤直径1.2～3cm，平均肿瘤直径(2.11±0.22)cm；乙组：男17例，女13例；年龄50～70岁，平均年龄(60.25±3.88)岁；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期19例；肿瘤直径1.3～4.7cm，平均直径(2.71±1.31)cm。

纳入标准：均符合直肠癌诊断要求[5],术前经病理学证实为直肠癌临床检查确诊为T1-2N0-2M0肿瘤下缘距肛缘4cm以上，且位于腹膜返折以下手术方式为腹腔镜或开腹且遵循直肠全系膜切除(total mesorectal excision，TME)操作原则。排除标准：有腹部手术史者；术前或术中证实存在局部侵犯或远处转移无法行根治手术者；合并肠梗阻或穿孔需急诊手术者；存在凝血功能障碍患者；合并严重心血管疾病及脏器功能损害严重者。患者签署知情同意书，且本研究经过征得伦理委员会同意。

1.2 方法两组患者术前准备方式一致，手术操作由同一固定手术团队完成，手术操作严格遵照无菌无瘤原则，同时采用TME原则，均采用全身麻醉，取截石位。

甲组：甲组(传统开放组)按照标准直肠全系膜切除术进行操作，在下腹部正中绕脐做一切口，首先沿乙状结肠左、右侧系膜进行分离，于腹膜返折处汇合，结扎肠系膜下动静脉并且清扫253组淋巴结，切割闭合器离断预切除近端乙状结肠，然后继续沿盆腔向下游离直肠至预切除远端肠管，经肛门将两断端用吻合器予以吻合。

乙组(腔镜组)具体过程如下：脐上缘切口，建立气腹，压力维持着13mmHg，置入Trocar，30°镜放入腹腔，直视下于右侧髂前上棘水平稍内下方腹直肌外侧缘处置入12mm Trocar作为主操作孔；左右两侧脐水平腹直肌外缘置入5mm Trocar，左下方反麦氏点处置入5mm Trocar。首先探查腹腔内有无转移灶等，肿瘤所在位置以及是否侵及浆肌层，小肠尽量推于右上腹，无损伤抓钳提起乙状结肠并展开，超声刀沿Toldt's线切开乙状结肠系膜右侧，沿Toldt's间隙分离，血管根部Home-lock夹断扎，同时清扫血管根部253组淋巴结，注意保留左结肠动脉，沿乙状结肠左侧腹膜分离，于内侧Toldt's会合，注意保护深方输尿管，继续向下沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜之间分离，切断两侧的直肠侧韧带，继续向下分离，达尾骨末端。打开直肠前腹膜返折，前方沿邓氏筋膜两层间游离，分离直肠前壁与精囊腺(或阴道后壁)，避免破坏直肠系膜完整性或损伤盆筋膜壁层，距肿瘤下缘2～3cm处对肠管进行裸化，然后使用腹腔镜下专用直线型切割闭合器离断直肠，切缘保证距肿瘤1～2cm，下腹部正中作一5cm切口，应用切口保护器保护切口，取出肠管，距肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠，将肿瘤肠段等组织整块切除，术中断端切缘常规送快速冰冻保证切缘阴性。最后两肠管断端吻合同开放手术。骶前留置引流管1根自右下腹Trocar引出并固定。

1.3 观察指标(1)记录两组患者手术情况，如手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、住院时间。(2)记录并发症发生率。

1.4 统计学方法数据运用SPSS 18.0进行统计学分析，用(±s)表示计量资料，手术情况用t检验比较；并发症发生率均采用“n(%)”表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较两组手术均顺利，乙组术中出血量、淋巴结清扫数、手术时间以及术后排气和住院时间等情况均优于甲组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组并发症发生情况比较甲组吻合口出血、肠黏连各发生3例，吻合口瘘发生2例，切口感染和腹膜炎各发生1例，其并发症总发生率为33.33%；乙组术后只发生吻合口出血、吻合口瘘和肠黏连，各1例，其并发症总发生率为10.00%，明显低于甲组(P<0.05)。具体见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

低位直肠癌占全部直肠癌的70%左右，能否保留肛门，提高患者术后生活质量一直是讨论的热点问题。直肠癌早期无明显症状，起病隐匿，当患者察觉往往就已是中晚期，这给治疗增加了难度。手术仍然是目前治疗直肠癌的重要手段，传统开腹手术容易损伤肠道和肛门部位，导致患者术后恢复慢。

目前认为低位直肠癌是位于腹膜返折以下，距肛缘7cm以内的直肠癌，除去肛管，低位直肠癌严格意义上讲只有3～4cm，在狭窄的骨盆间隙里进行手术操作比较困难，尤其对于男性患者，骨盆本身更窄，处理起来难度增加。然而腹腔镜技术具有良好的视野和放大作用，使得术中视野更清晰、更广阔，减轻了传统开腹手术对患者机体及周围组织的损伤，通过充分游离、减少吻合口张力等。另外术中对淋巴结的辨认清扫更加准确，可以有效对淋巴结进行清扫和切除等[6-7]。术中分离层次更加清晰，从而提高了手术安全性[8-9]。通过腹腔镜技术开展的低位直肠癌手术，术中术者可以清晰地观察到患者骶前间隙，更精确地分离到直肠后壁，清楚地辨认阴道后壁或精囊腺[10]。

本研究结果显示，乙组术中出血量、手术时间、术后排气时间以及住院时间均明显低于甲组，说明低位直肠癌患者采取腹腔镜保肛手术对患者损伤较低，且有利于患者术后恢复。其原因在于腹腔镜手术尽量保护肌肉不被离断，这样术中出血量相应减少，对组织的创伤也减少，从而加速了术后恢复。另外腹部因为不用留下较长的手术切口，并且保留了肛门的功能，有利于患者肠道功能恢复，进而提高了术后生活质量[11-12]。本研究中，乙组术后总并发症发生率为10%，明显低于传统开腹术后总并发症发生率33.33%，也进一步说明采取腹腔镜保肛手术治疗低位直肠癌患者有利于降低术后并发症。本研究与周少波等[13]和孙岩等[14]研究结果一致，其也证实腹腔镜保肛手术效果更好。另外乙组淋巴结清扫个数明显多于甲组，原因在于腹腔镜镜头有放大视野的效果，视野更清楚，可更精确观察局部组织解剖结构，有利于清除淋巴结。本研究所纳入病例分期较早，且数量较少，可能对结论产生一定的影响，有待进一步研究。

归纳上述，腹腔镜保肛手术治疗低位直肠癌患者，具有缩短术中手术时间、增加术中清扫淋巴结数量、术后并发症发生率低的优势，因此值得在临床上推广。