电子病历的应用现状及发展趋势

黎芳铃

摘要：在现代化数字医院建设过程中，最重要的环节之一就是电子病历的应用，科学合理应用电子病历能够促医院管理水平的提高。这就需要医院管理部门提高对电子病历的重视度，有机结合实际情况，制定出提高电子病历应用的措施，为医院的蓬勃发展提供保障。因此，本文通过分析电子病历应用现状，提出其未来发展对策，希望给有关机构提供参考与借鉴。

关键词：电子病历;应用现状;发展对策

【中图分类号】G644.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

引言：数字化和信息化方法是电子病历应用的主要方法，其能够转变患者一般信息资料，促进数字化形式资料的产生，此种电子病历相对纸质病历而言具有显著优势，可以将传统记录的弊端打破，促进信息查询有效性，通过更多平台，将更加便利服务提供给医务人员及患者。此外，电子病历与数字信息的有机结合，方便信息存储与应用。

一、电子病历优势

目前，人们提高对医疗健康的关注度，医院应用电子病历后，其数字化建设水平得到大幅度提高，电子病历优势主要表现在以下几个方面：

第一，电子病历是一种信息数据记录形式，具有全生命周期性，除了能够记录患者已出现的病症之外，还能对个体健康状况、用药情况、医保使用等进行记录，可以将个体健康信息全面而准确反映出来，进而将有效数据提供出来，有利于医生做出正确诊疗。第二，随着时代的进步，电子病历能够及时更新，此种信息管理模式具有动态性特点，借助不同医院上传的电子病历，可以全面而真实将患者实际情况反馈出来。通过查询电子病历，医生能够对医疗情况进行更新，深入了解患者长期治疗方案，患者本人能够查询电子病历中的具体内容，了解对更多的医疗信息。第三，电子病历具有更清晰的记录，可以突破传统手工记录潦草弊端。为医院管理人员和上级检查人员带来更多便利，实现快速登记整理检查医疗信息的目的，使医院纸质材料支出减少，节约医疗成本[1]。

二、电子病历的应用现状

电子病历在国外发达国家已经得到大力推广和普遍应用。比如，借助EMR匹兹堡大学医学分校能够对医嘱和处方的准确性进行研究;波士顿EMR协会正针对INTEMAL传输急救病人的EMR问题进行研究;日本医院信息管理系统协会针对EMR安全性问题开展研究工作;英国在孕妇孕期产检信息、跟踪观察中应用EMR IC卡;印第安那大学医学分校在对早期癌症病人的死亡预测中应用EMR;荷兰阿姆斯特丹医学中心应用EMR可以提示肾病患者与器官移植病人透析状况，同时可以持卡异地透析[2]。上述国家和地区已将专门的研究機构设置出来，将重点课题研究确定为EMR，组织机构单位开展实施和普及工作。历经三十多年的发展，我国在信息系统建设方面已经取得一定成效，大部分医院内部医疗信息网络已经建成，从而将坚实基础奠定出来，有利于我国开展EMR的研究和应用工作。国内EMR专业委员会已经建成，能够发挥正确引导作用，促进EMR的发展和进步。国家卫健委要求全国三级医院2022年电子病历评级均要达到4级，目前广泛崛起的互联网医院也是以电子病历为基础[3]。

然而，当前国内很多医疗机构应用的电子病历都以嵌入局域网医院信息系统的病历电子化记录为基础。电子病历只能为医生工作提供便利，促进医院工作效率的提升，发挥管理医院作用。在技术和其他客观因素影响之下，无法发挥更加广泛的功能作用，包括提供医疗服务、开展医学研究工作、构建全民健康档案等。电子病例无法广泛应用的因素包括以下方面：第一，领导不重视，很多领导对电子病历的重要性不能进行充分认识，不了解其可以转变医疗服务模式，用于管理运作中。第二，落后观念，阻碍医院信息化工作的最大障碍就是落后的协作观念，医院管理者没有认识到医院发展的必然趋势是信息化，以及信息化能够将广阔发展空间带给医院。第三，有限的资金投入。大部分医疗机构投入到信息化建设中的资金没有满足国家相关文件需求，这对电子病例的持续发展产生不利影响[4]。第四，技术问题。解决电子病历了安全性和保密性问题虽然已经有了很多的尝试，但是由于资金、人员等问题存在，目前没有办法做到统一，如不能彻底解决安全性问题，电子病历的使用会存在较大风险。

三、电子病历发展对策

（一）模块的标准化和规范性

医院将相关科室及人员组织起来，对应用电子病历与手写病历可能出现的衔接问题进行分析和预测。在编制电子病历程序过程中必须遵守有关规范要求，保证协议书模板的全面性、具体化，将标准化、规范化原则体现出来。此外，为避免个人私自制作模板或者篡改模板，有必要在系统中为模板制作用户实施授权操作，授权用户包括科室用户、公用用户、个人用户。制作好的模板必须向业务主管部门上报，经过批准后才能应用，然后再将用户制作权限收回，如果随意修改模板，必须提出申请，经过允许后再次授权。

（二）国际标准的有效应用

为了实现共享信息和交换数据目标，有必要将数据交换计划和术语标准制定出来并进行应用。当前可以应用国家标准，以ICD-10标准为例，它对CPR格式、专业术语、疾病名称等进行详细规定;再如，HL7标准对医学电子数据交换格式给予明确规定。DICOM标准对医学图像传输标准、ASTM1238.88标准化验结果等作出明确规定。

（三）电子病历保密技术的应用

第一，借助加密技术使电子病历保密问题得以解决，在约束医院管理层方面应用不同级别授权法。实施更新保密技术，一方面，采取传统设置密码、PIN码形式，另一方面应用现代化技术，如人脸识别、虹膜识别、指纹识别等，促进电子病历保密级别的提升。

第二，保管电子病例过程中，可以将特殊电子存储格式研发出来，例如，通过对PYTHON技术的应用，能够促进电子格式存储的优化，医生、患者必须输入对应程序代码后，才能将相应软件打开，查询需求的医疗信息[5]。

第三，严格约束电子病历查询路径和账户，严禁所有医疗人员应用各种形式将电子病历带出医院或者用于商业用途，医院管理部门综合应用各种方式如身份识别、限制账户等，严格约束下载、转发等行为，将有效的监察制度构建出来，对泄密行为进行严格处理。如果有必要，可以寻求司法部和政府等的幫助，加大打击违反法律泄露信息行为力度。

第四，在电子病历中广泛应用区块链技术，为医疗数据安全和隐私存储提供保障。区块链是新型计算机技术的应用模式之一，在防止篡改、保护隐私、分布式容错等方面表现优异，其利用了加密算法、共识机制、点对点传输、分布式数据存储等，是可以解决目前电子病历安全性问题的良好工具[6]。

（四）优质信息化团队的构建

加强建设医院信息化团队具有必要性。从国家层面看，可以有机结合医院信息化发展与医学院学生培养。对于医学院而言，除了要注重传授临床知识技能，还要提高计算机信息化水平。加强建设医学院信息系统，提高队伍整体能力，培养更多复合型人才，将充足的人才支持提供出来，以便更好的普及和应用电子病例。从医疗机构层面看，必须从单位机构规模和性质出发，将信息化管理专职人才配置齐全，为正常运行的电子病历系统提供保证，同时加大维护和保养力度。将合理的评价系统、队伍建设制度构建出来，使人才能够在多个方面享受应有待遇，如职称评定、职位晋升、薪资待遇等，提高队伍稳定性。

（五）发展图文并茂的电子病历

现阶段，电子病历基本上仍然以文字信息为主。通过对XML等技术的应用，可以有机结合电子病历系统与不同格式的病历信息，为医生随时查找调阅影像资料提供便利，从而在短时间内了解并掌握患者病情，第一时间做出正确诊疗。未来的电子病历除了可以实现图文并茂之外，还能应用多媒体查询、三维浏览影像，进而增加电子病历信息的丰富性与完整性。

（六）电子病历监控与分析功能的强化

借助应用各种智能化技术、质量监管技术，能够动态化跟踪管理病例质量，在线第一时间将质量反馈信息等提供出来，从而促进医疗管理质量的提高。此外，病历分析功能还能将有效信息提供出来，有利于更好开展科研与教学工作。

结束语：总之，电子病历是促进医院信息化的核心技术，此项工程具有复杂性、系统性特点，涉及面十分广阔。随着人们对医疗卫生行业服务质量要求的日益提高和国家医疗制度改革的逐步深入，医院信息化建设更显重要。当前的电子病历，还需要进一步解决相关技术、法律等方面问题，必须在实践中积极应用新技术，推动电子病历的进一步发展，使电子病历系统得到完善，为人民健康及医学发展提供支持。

参考文献：

[1]张迪. 电子病历数据应用现状分析及思考[J]. 数字技术与应用，2021，39（1）：44-46.

[2]付超，寇斌，魏星. 扫码签名在医院电子病历系统中的应用实践[J]. 医学信息学杂志，2021，42（1）：72-75.

[3]吴蓓雯. 护理电子病历系统的应用现状与设计建议[J]. 上海护理，2019，19（11）：1-4.

[4]田曙光，秦元梅，暴银素，等. 护理电子病历应用现状及应对策略分析[J]. 中国中医药现代远程教育，2018，16（17）：138-141.

[5]翟社平、汪一景、陈思吉. 区块链技术在电子病历共享的应用研究[J]. 西安电子科技大学学报， 2020， 47（5）：10.

[6]张剑， 夏启， 赵雅萍. 基于区块链技术的电子病历数据存储系统研究[J]. 中国医疗设备， 2021， 36（7）：4.