传承历史，内外兼修——记第三届东方普外科论坛

温晨磊， 沈柏用

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

2022年11月12日至13日，由上海市医学会、上海市医学会普外科专科分会主办，上海交通大学医学院附属瑞金医院（瑞金医院）承办的“第三届东方普外科论坛暨机器人辅助手术系统在普外科的应用和发展学习班”在上海国际会议中心隆重召开。开幕式由专科分会秘书蔡伟教授主持，专科分会主任委员、瑞金医院副院长沈柏用教授致欢迎词，中国工程院院士、瑞金医院院长宁光教授开幕致辞，中华医学会会长、中国科学院院士赵玉沛教授和上海市医学会会长徐建光教授分别讲话。

随后进行的大师论坛上，董晨院士《肿瘤的精准免疫治疗——挑战与策略》、陈孝平院士《机器人手臂辅助肝切除的体会——同济经验》、英国伯明翰大学附属医院的罗伯茨教授 《胰酶替代治疗——和手术与化疗一样对胰腺癌治疗有效？》以及樊嘉院士《肝癌外科治疗技术与策略进展》、蔡秀军教授《支架法肠吻合术和转流术的创建和应用》和张忠涛教授 《微创外科时代直肠癌的精准治疗》精彩纷呈。

瑞金医院普外科有着优良的传统历史，上海普外科是中国普外科发展的璀璨明珠。21世纪中国普外科蓬勃发展，随着医疗技术的变革创新，精准化、微创化已成为外科发展的主流趋势。普外科医师结合肿瘤学、分子生物学等学科，广泛开展基础临床研究，百花齐放、内外兼修。本次大会的热点议题总结如下。

机器人微创胰腺外科

微创手术除腹腔镜手术外，还包含机器人手术，其同样可实现胰腺等复杂手术的微创化。瑞金医院在机器人手术方面经验丰富，目前已开展近万例，因此有义务和责任对其进行总结与分析。

首先，对胰腺机器人手术的步骤进行归纳。开腹手术的手术视野是自上而下，而机器人手术则正相反，手术的流程也完全不一样。瑞金医院所总结出的“十步法”在国际知名期刊发表，与全球专家学者分享机器人手术的经验和心得[1]。

除此之外，瑞金医院在JAMA Surgery杂志[2]上发表关于机器人与开腹胰十二指肠切除术围术期的疗效对比报道，证实机器人手术的短期获益。机器人手术术中出血少，手术时间短，病人术后住院时间缩短，疼痛减轻，恢复进食的时间快。总之，机器人手术给病人带来更优的近期疗效。

那么机器人手术是否能为胰腺癌病人带来长期的生存获益呢？根据瑞金医院的回顾性研究[3]，接受机器人手术治疗的病人生存率与接受开腹手术治疗者近似。同时，瑞金医院正在进行前瞻性临床研究来比较机器人手术与开腹手术的远期疗效。相信之后相关研究结果将会为胰腺肿瘤治疗提供更多思路。

肿瘤的早期诊断

癌症早期发现对病人长期生存的意义不言而喻，是所有基础研究和临床工作者的共同目标。基于我国恶性肿瘤的严峻形势，国家制定并出台多项政策如《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》以及国家卫生健康委员会“城市癌症早诊早治项目”等，以期通过早诊早治来提高癌症病人的生存率，降低死亡率。

液体活检作为体外诊断的重要分支，具有快速便捷且侵入性小的优点，能检测到肿瘤释放到血液中的血清肿瘤标志物、循环肿瘤细胞（circulating tumor cell,CTC）、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）及其甲基化、RNA、外泌体等，为癌症诊断及疾病评估提供了极具潜力的途径。液体活检技术运用于癌症筛查，需具备较高的特异性，同时还需提供准确的组织溯源结果，即肿瘤发生的部位，以指导下一步的临床检查方向[4]。

对于胰腺癌早诊，液体活检临床研究项目致力于建立胰腺恶性肿瘤的精准动态评估模型。结合传统血清肿瘤标志物以及新型的液体活检指标，实现胰腺癌的早期诊断。动态评估肿瘤的局部及全身状态，个性化选择治疗的切入点及方案，并跟踪及早期预警复发转移可能。解决难以早期发现、难以选择恰当的手术时机及综合治疗方案、难以及时跟踪预警复发转移等胰腺癌治疗的关键问题。

肿瘤的细胞治疗

过继性细胞免疫治疗（adoptive cell therapy,ACT）作为最具发展前景的肿瘤治疗方式，已在血液系统肿瘤展现了“完全缓解”的临床效果。近年来，胰腺癌ACT也取得了一些进展。T细胞浸润程度与胰腺癌病人良好预后的相关性，表明肿瘤浸润淋巴细胞 （tumor infiltrating lymphocyte,TIL）治疗胰腺癌的潜在活性[5]。临床前研究已证明从胰腺癌新鲜肿瘤标本中分离和体外培养扩增TIL的可行性。然而，大多数胰腺癌病人缺乏抗肿瘤的免疫细胞浸润，极大限制了 TIL疗法在胰腺癌病人群体中的适用性。肿瘤特异性抗原的选择是嵌合抗原受体T细胞 （chimeric antigen receptor T-cell,CAR-T）和T细胞受体工程化T细胞 （T-cell receptor engineered T cell,TCR-T）疗法的主要限制因素[6]。

目前正在研究的针对胰腺癌CAR-T疗法的抗原靶点包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、人类表皮生长因 子 受 体 2 （human epidermal growth factor receptor 2,HER2）、间皮素（mesothelin,MSLN）、前列腺干细胞抗原（prostate stem cell antigen,PSCA）和表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor,EGFR）等。部分接受CAR-T治疗的病人发生了细胞因子释放综合征 （cytokine release syndrome,CRS）等不良事件[7-8]，一定程度上阻碍了CAR-T疗法在胰腺癌的临床应用。另一方面，靶向肿瘤特异性新抗原开发的高亲和力、高抗肿瘤活性和低毒性TCR，正展现出对实体瘤的显著治疗效果和巨大应用潜力。KRAS在胰腺癌中的高突变率 （85%）和保守的突变谱 （多为KRAS G12D和KRAS G12V突变）使开发广泛应用的靶向新抗原TCR-T治疗成为可能。目前，部分靶向KRAS突变的 TCR-T疗法已处于临床研究阶段。此外，CAR-自然杀伤细胞 （natural killer cell,NK细胞）疗法作为肿瘤免疫细胞新疗法，以其较高的安全性及较少引发CRS等特点被寄予厚望，相关科学探索及临床研究已在部分血液肿瘤和实体瘤中开展。

卫生健康事业是民生的重要组成部分。生物医药领域是上海建设具有全球影响力的科技创新中心“十四五”规划中加快核心技术攻关的三大领域之一。当今世界，生命科学和生物医学迅猛发展，医疗技术日新月异。机器人等智慧医疗产品正不断冲击传统医疗领域。未来的医疗将是集高科技智能化、精准个性化、标准专业化、融合国际化为一体的“大健康”模式。此次大会是上海市普外科学界和国内学者交流的广阔舞台，也是年轻医师学习前辈们医德医风的绝佳机会。本次大会下设12个学科特色论坛（胰腺、胃肠、结肠直肠、肝脏及门静脉高压、胆道、微创、疝与腹壁外科、甲状腺、乳腺、减重、手术室护理及创新发展论坛），就不同领域的热点和焦点问题展开学术交流，实现学科融合，持续促进普外科诊疗水平的提升，为亿万中国人民谋求更大的健康福祉。本次大会紧紧围绕病人需求，顺应外科发展趋势，给大家带来最新、最前沿的研究进展，全国外科同道一起，为开创全民“大健康”医疗新时代，实现“健康中国2030”的伟大目标而奋斗。