通腑泄热逐瘀汤灌肠联合耳穴压豆治疗重症急性胰腺炎临床观察

陈秀慧 王冬梅

（山东省济南市中医医院，山东 济南 250012）

急性胰腺炎（AP）属于急腹症范畴，以腹痛、腹胀、恶心呕吐等为主要表现，以内科保守治疗为主，但重症急性胰腺炎（SAP）的治疗颇为棘手，死亡率可达10%～30%［1-2］。中医学根据SAP临床特点，认为其属于“腹痛”范畴，可参照腹痛进行辨证论治［3］。尚精娟等［4］研究显示中药灌肠治疗AP具有较好的疗效，张启玲等［5］研究显示耳穴贴压治疗AP亦具有良好的疗效。目前鲜有中药灌肠与耳穴贴压联合治疗AP的报道，且既往临床经验表明中药灌肠与耳穴贴压具有协同增效作用。为探讨中药灌肠与耳穴贴压的疗效，本研究采用回顾性研究方法分析通腑泄热逐瘀汤灌肠联合耳穴压豆治疗SAP的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：依据《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》［6］确定SAP诊断标准；依据《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》［7］确定瘀毒互结型腹痛诊断标准。纳入标准：符合SAP、瘀毒互结型腹痛诊断标准；年龄18～65岁；生存时间＞7 d；患者或家属知情同意。排除标准：丧失内科保守治疗指征，需手术治疗者；合并其他感染性疾病、免疫抑制性疾病、精神及语言障碍性疾病、出凝血功能障碍性疾病等影响本研究疗效评价者；耳郭湿疹或皮肤破损者；妊娠或哺乳期女性；拒绝接受中医药治疗者；对试验药物过敏。

1.2 临床资料 回顾性分析2019年1月至2020年12月在济南市中医医院就诊的93例SAP患者，按照治疗方法分为3组各31例。对照组男性17例，女性14例；年龄27～49岁，平均（35.71±6.53）岁；胰腺炎CT严重指数（MCTSI）评分4～10分，平均（5.42±1.50）分；病程3～10 h，平均（5.64±1.39）h。灌肠组男性15例，女性16例；年龄30～47岁，平均（35.92±6.75）岁；MCTSI评分4～9分，平均（5.35±1.49）分；病程3～9 h，平均（5.61±1.37）h。联合组男性18例，女性13例；年龄25～50岁，平均（36.06±7.37）岁；MCTSI评分4～10分，平均（5.38±1.46）分；病程2～10 h，平均（5.59±1.43）h。各组SAP患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照文献［6］采用禁食、抑酸、抑酶、补液及器官功能支持等内科常规治疗。灌肠组在对照组常规治疗的基础上采用通腑泄热逐瘀汤：大黄10 g（后下），黄芩15 g，黄连10 g，法半夏10 g，三棱10 g，莪术10 g，当归15 g，延胡索30 g，五灵脂10 g，牡丹皮15 g，厚朴10 g，茜草10 g。保留灌肠30 min，每日1剂，加水浓煎至200 mL，每日1次。联合组在灌肠组的基础上采用耳穴压豆，选取一侧耳郭，用75%酒精常规消毒皮表，然后选取神门、胰胆、交感、皮质下，将贴有王不留行籽的胶布贴压于穴位上，并采用泻法按压，即强刺激直接按压使患者出现沉、重、胀、痛感，每穴按压20～30 s，每日早中晚各按压1次，两耳交替进行。各组均治疗7 d。

1.4 观察指标 1）症状评分：参照《中药新药临床研究指导原则》［8］按腹痛、腹胀及恶心呕吐的无、轻、中、重程度，分别计0、2、4、6分。2）MCTSI评分：依据文献［6］进行MCTSI评分。3）实验室指标：白细胞介素-6（IL-6）、血浆内毒素（ET）、胰脂酶（PL）、血淀粉酶（AMS）。

1.5 疗效标准［7］痊愈：症状消失或基本消失，血淀粉酶及MCTSI评分恢复正常，证候评分减少≥95%。显效：症状及血淀粉酶明显改善，MCTSI评分及证候评分减少≥70%。有效：症状及血淀粉酶有好转，MCTSI评分及证候评分减少≥30%。无效：症状及血淀粉酶无好转或加重，MCTSI评分及证候评分减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验；有序等级资料采用秩和检验，计数资料以“例”或“率”表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组治疗前后症状及MCTSI评分比较 见表1。治疗后各组患者各症状及MCTSI评分均低于治疗前（P＜0.05），且联合组各症状及MCTSI评分均低于对照组、灌肠组（P＜0.05）。

表1 各组治疗前后症状及MCTSI评分比较（分，±s）

表1 各组治疗前后症状及MCTSI评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；与灌肠组治疗后比较，▲P＜0.05。下同。

组别 时间 腹痛 腹胀 恶心呕吐MCTSI治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后联合组（n=31）灌肠组（n=31）对照组（n=31）4.74±1.13 0.69±0.35*△▲4.79±1.15 0.93±0.41*△4.77±1.09 1.22±0.51*5.03±0.84 0.74±0.55*△▲5.07±0.82 0.97±0.58*△4.96±0.80 1.35±0.62*4.70±0.97 0.32±0.19*△▲4.67±1.04 0.53±0.26*△4.65±1.10 0.78±0.33*5.38±1.46 1.45±0.59*△▲5.38±1.46 1.89±0.58*△5.42±1.50 2.37±0.61*

2.2 各组治疗前后实验室指标比较 见表2。治疗后各组患者IL-6、ET、PL、AMS均低于治疗前（P＜0.05），且联合组IL-6、ET、PL、AMS均低于对照组、灌肠组（P＜0.05）。

表2 各组治疗前后实验室指标比较（±s）

表2 各组治疗前后实验室指标比较（±s）

组别联合组（n=31）灌肠组（n=31）对照组（n=31）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6（pg/mL）349.54±92.07 52.77±11.43*△▲351.37±90.53 73.64±12.50*△355.39±87.51 112.43±15.87*ET（EU/mL）215.30±47.22 38.14±9.38*△▲214.75±47.96 51.30±11.12*△212.75±49.30 85.49±12.71 AMS（U/L）1 547.31±372.65 113.60±34.39*△▲1 528.58±370.13 156.43±35.72*△1 513.59±367.08 198.32±39.74*PL（U/L）915.63±175.06 79.42±20.33*△▲918.04±179.33 93.69±21.80*△919.25±182.75 121.07±23.42*

2.3 各组临床疗效比较 见表3。联合组、灌肠组总有效率高于对照组（P＜0.05），联合组与灌肠组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 各组临床疗效比较（n）

3 讨论

AP的病因较多且不同地区存在差异，其中胆源性AP是我国AP患者的主要病因，尚可见医源性病因所致AP。SAP是AP的一种类型，伴有器官功能衰竭，如合并感染后病死率显著增高［6］。SAP发病可能与胰酶自身消化、炎症因子、肠道细菌易位等作用机制有关，现代医学以内科为主的多学科综合救治SAP的模式逐步得到认可，疗效逐步提高［6，9］。

中医学基于SAP的临床表现形式，认为其属于“腹痛”范畴，病因可见于饮食不当、胆石虫积、创伤等，病位在脾，病性为本虚标实，基本病机为腑气不通，但瘀毒内蕴是SAP的关键病机［7］。本研究立足SAP的基本病机及关键病机，结合临床实践经验，认为瘀毒互结型SAP较为常见，临床治疗当以通腑泄热，逐瘀解毒为基本治法。中药灌肠及耳穴压豆均属于中医外治法。中药灌肠能刺激肠道蠕动，促进肠道粪便及毒素的外排，减少肠内毒素的吸收，同时有助于排气，改善腹胀。耳穴压豆能够通过对局部腧穴的持续刺激，发挥对机体的整体调节作用。《灵枢·口问》云“耳者，宗脉所聚也”，表明耳部与十二经脉密切联系。

通腑泄热逐瘀汤中大黄通腑泄热，泻下攻积，活血祛瘀解毒，推陈致新，生用泻下作用较强。诚如《本草新编》云“大黄性甚速，走而不守，善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，滚痰涎，破癓结，散坚聚，止疼痛，败痈疽热毒，消肿胀，俱各如神”。黄芩、黄连均长于清热燥湿，泻火解毒，以增强大黄泄热、解毒之功。法半夏燥湿化痰，祛浊毒。三棱、莪术破血逐瘀，行气消积止痛，配以行气止痛之延胡索，活血散瘀之五灵脂，逐瘀行气止痛功效显著增强。当归补血活血，调经止痛，润肠通便。牡丹皮、茜草清热凉血，活血祛瘀，既能增强黄芩、黄连泻火解毒之功，又能助三棱、莪术、五灵脂逐瘀之效。厚朴行气消积，燥湿除满，降逆平喘。中药药理研究显示：大黄对SAP肠道屏障具有多层次、多环节保护作用，能够促进胃肠蠕动及肠黏膜修复，抑制肠道菌群移位，减少内毒素吸收，抑制炎症因子的表达、激活与释放［10-11］。黄芩苷能够抑制炎症因子的产生和释放等途径发挥对SAP保护作用［12］。黄连素可抑制SAP炎症反应，保护肠屏障功能［13-14］。三棱、莪术具有抗血小板聚集、抗血栓、抗炎镇痛及抗氧化作用［15-16］。延胡索具有抗炎、镇痛及调节机体免疫等作用［17］。全方配伍，共奏通腑泄热，逐瘀解毒之功。耳穴压豆对机体具有整体调节作用，镇痛效果尤佳，其作用机制可能与兴奋痛觉感受器、促进内啡肽分泌、调节痛阈及降低血浆P物质含量等有关［18］。胰胆穴主要治疗胰腺疾病，配合具有显著镇痛作用的神门、交感、皮质下，通过局部持续刺激，能够发挥调节胰腺功能，解痉止痛的作用。将中药灌肠与耳穴压豆联合应用，有助于发挥二者的协同增效作用，提高临床疗效。