当前监测新生血管性年龄相关性黄斑变性患者对侧眼的观念和方法△——专家共识解读

王海燕 张剑平 王雨生

“当前监测新生血管性年龄相关性黄斑变性(nAMD)患者对侧眼的观念和方法”由远景学院(Vision Academy)的眼底病专家发起，并在2017年10月共同回顾和讨论了当时关于监测nAMD患者对侧眼进展情况的文献，最终形成了针对单侧nAMD患者对侧眼进行监测的指导意见和专家共识。远景学院是一项由拜耳公司全额资助的教育项目，其成员由国际知名眼底病医师组成，其主旨是分享专家已知的经验和知识，并就文献中缺乏确凿证据的临床问题提出集体建议[1]。

在nAMD自然病程中，患者会双眼发病，但一般是两眼先后发病，针对首发眼发病的危险因素同样也适用于另一眼[2-3]。对nAMD患者，早期发现后积极治疗明显好于延后治疗，可以更好地保持患者视功能，提高患者生活质量。目前已有部分可早期发现脉络膜新生血管(CNV)的手段，包括医院设备和家用设备，但缺乏系统性的比较，如何选择合适的监测方法尚值得探讨。“当前监测nAMD患者对侧眼的观念和方法”专家共识旨在为临床监测nAMD患者对侧眼发病情况提供指导，本文即对该共识进行解读。

1 早期发现对侧眼CNV的重要性

目前已公认nAMD的自然病程进展，疾病发生3年后，75%的患者可以进展为法定盲[4]。而双眼发病也是本病的特征之一，5年内20.0%～38.8%的单眼nAMD患者对侧眼发生nAMD[5-7]，估算每年的发生率为10%[8]。而一旦双眼视力下降，对于本身就行动不便的老年人来讲，生活质量更加下降，势必增加自己和家人的负担[9]。

大量随机对照试验研究和真实世界研究显示，如果治疗足够及时，可以有效地避免CNV继续进展[10]，视功能得以维持在一个较好的水平。如果初始视力好，虽然视力提高有限(“天花板效应”)，但最终视力往往比初始视力差的患者要好[11]，并且这种良好预后可以持续至少5年[12]。因此共识认为，对于一个已发病的单眼nAMD患者，需要尽可能地维持对侧眼的视功能，防止因视力好的眼睛出现视功能下降而导致生活质量下降。

2 对侧眼发生CNV的危险因素

许多AMD的经典危险因素都与对侧眼发生nAMD的风险有关(表1)，比如第一只眼中存在AMD、合并大量玻璃疣或视网膜色素异常。此外，对侧眼的病变特征往往与首发眼相似，包括大的纤维化瘢痕、出血倾向和出现视网膜血管瘤样增生等[3,13-14]。

表1 发生AMD的危险因素和双眼发病的危险因素

3 导致nAMD无法早期发现的原因分析

该共识分析了无法早期发现nAMD的原因，认为目前nAMD的诊断往往依据患者主观症状、临床表现、荧光素眼底血管造影(FFA)和OCT的检查结果来确定，然而，CNV早期发病时往往由于患者没有主观症状而容易被忽视，错失治疗良机。一项依据nAMD未治疗对照眼的临床试验的荟萃分析估计，即使在最早参加研究的患者中，在试验入组前平均7.7个月就已经存在了CNV[15-16]。而Chew等[2]对接受雷珠单抗治疗的nAMD患者对侧眼进行观察时发现，在使用OCT检测到对侧眼发生CNV的患者中，53%的患者并没有任何症状，其中75%的患者也没有表现出视力下降。因此，仅仅依赖检测时发现视力下降或出现症状才就诊，往往会导致诊断延迟，直到CNV进展时才得以发现。

此外，即便患者出现了视觉问题，特别是黄斑中心凹外的病灶，也因为大脑的代偿机制使患者容易忽视这些症状[17-18]。老年人往往因为认识不足，认为视力下降可能是年龄的自然变化，且担心成为照护人的负担，而不愿早期就医[19]。因此共识中强调，对于老年患者来讲，更应该提高其对nAMD症状的认识，以及对于已经发生nAMD的患者，应告知其对侧眼可能出现病变及进展的风险，避免因延误诊治导致视力不可逆丧失。

4 早期发现CNV和监测其进展的方法

目前在医院可用到的早期监测nAMD的技术和设备包括视力检测和Amsler方格表检测、视野、OCT和OCTA等，它们各具优缺点(表2)。

能在家庭或社区进行早期nAMD检测是未来发展的方向，共识中总结了目前可家用的监测设备(表3)[20]。随着优先超敏度视野计和形状辨别超敏度设备[21]的使用，能在家里进行nAMD的检测和监测也取得了进展。这两种技术都评估了患者感知两个或多个物体相对空间定位的微小差异的能力。重要的是，超视敏度阈值似乎不随年龄变化，并且不受眼屈光间质混浊的影响。

智能手机和平板电脑等其他个人设备的广泛使用也为家庭监控提供了机会。基于智能手机的眼底成像设备利用备用相机和外部镜头来捕捉视网膜图像[22]，然而获取此类图像需要一定的训练来确定手机与眼部的距离和角度。利用智能手机还可以进行视力自查，当然还要考虑到手机的对比度和亮度的设置问题[23-24]。手机的普及使得患者的监测更加便捷。应用程序也可用于其他个人设备，例如平板电脑。正在开发的用于测量对比敏感度的应用程序可以识别视力的缓慢变化[25]。PsyPad 应用程序可以在便携式设备上测量对亮度增加的敏感度，并已证明其结果与微视野计检查一致[26]；然而，正如表3中的其他应用所提到的，为了获得稳定的结果，可能需要环境照明和观看距离一致性方面的学习曲线[27]。

5 共识推荐

该共识对监测nAMD患者对侧眼的病情提出了如下建议：(1)在所有单侧 nAMD 患者中，对侧眼的监测应纳入标准医疗流程。同时要耐心对患者进行宣教，使其了解与疾病进展相关的症状，以及得以早期诊断和及时治疗的重要性。(2)单眼AMD患者在诊断了CNV后，对侧眼应每3～4个月检查一次。(3)门诊应检查患者的视力，同时行影像学检查(OCT和OCTA)，必要时行FFA检查。(4)患者在家里应该进行单眼阅读测试；如果有可能，应该使用家用技术手段，如使用优先超敏度视野计和形状辨别超敏度设备进行检查。

共识还指出，OCT和OCTA检查因其无创、分辨率高的特点，较传统FFA检查对CNV的检出率更高，因此可以作为常规监测手段[28]，但是否依据OCTA结果进行治疗目前尚无定论。有研究发现，通过眼底血管造影和/或OCTA可以发现“静息型(quiescent)”CNV，并没有视网膜内或视网膜下渗出，然而，长期随访发现这种患者CNV面积会增大，并且此类患者用优先超敏度视野计检查提示视物变形增加[29]。另外，越来越多的证据表明，一眼已发生nAMD的患者，如果对侧眼已经发现了静息型CNV，则将来发展为渗出性CNV的可能性增大，只要随访时间够长，则静息型CNV活化的比例还会增大[30-33]。尤其是第1年内(平均8个月)更应注意可能的CNV活化，CNV面积每月可增长20%[34]。此外，OCT/OCTA有可能显示病灶发展的危险因素特征，如果出现黄斑视网膜厚度增加、视网膜色素上皮脱离的宽度和厚度增加，CNV面积增大，并有分支模式和病灶旁低密度晕的出现[35-38]，都预示静息型CNV向活动期进展，应及时治疗以避免视功能不可逆性损害。

表2 nAMD患者监测对侧眼的方法

表3 针对nAMD患者对侧眼的家用监测设备

教育患者自我监测非常重要，可以每周进行一次，包括在患者阅读能力的极限下单眼阅读标准化文本(例如报纸、书籍或电视字幕)、在纸上绘画和进行点连接练习等，这些测试对于单眼已诊断为 nAMD 的患者尤为重要。近年来，家用监测设备日新月异。随着OCT技术的不断进步和小型化，可能在不久的将来也能发展出家用型。随着智能手机成像和测试应用的发展，家庭监测可能很快成为疾病诊疗的常规部分。在可以买到家用监测设备的国家，应根据患者的整体健康状况和经济能力推荐这些技术，应仔细考虑该仪器的灵敏度、特异性及其易用性。还要考虑到是否能与医生进行远程互联，以及有无语音控制等辅助功能。因为患者的年龄限制和全身合并症，需要考虑到患者个体能否使用，是否适合于患者的理解和合作水平。如果有可能，与患者的照护者或监护人进行有效的沟通更有助于确定哪些自我监测工具更适合患者使用。

6 结语

如果nAMD 患者视力较好的对侧眼视力也明显下降，则会对患者的视功能和生活质量产生严重不良影响。然而，即使对侧眼中存在CNV，患者也可能在一段时间内并没有症状，或者可能不会注意到最初微小的视力变化。如果在视力丧失发生之前及早检测到活动性CNV 的存在，及时进行干预，就有可能维持或改善患者的视功能。定期监测nAMD 患者的对侧眼是否出现活动性CNV至关重要，期待更多、更便捷、更灵敏的家用监测设备的出现和应用，以给AMD患者的早期发现和及时治疗带来希望。