立体定向脑电图证实的岛叶癫痫手术疗效分析

孙亚媚 龚德山 尚丽 吴德深 沈衍超 郭辉△

（1上海德济医院-青岛大学第九临床医学院神经外科，2癫痫内科 上海 200331）

岛叶癫痫的诊断及治疗一直面临巨大挑战。近年来，随着功能立体定向技术在癫痫外科中的广泛应用，岛叶癫痫的诊断取得了较大进展，其“电-解剖-临床学”的特点也得到了进一步的认识。但由于岛叶外科手术的复杂性高，目前关于外科治疗岛叶难治性癫痫的大样本报道较少。本文报告1组经立体定向脑电图（stereoelectroencephalography，SEEG）明确证实为岛叶起源的难治性癫痫的外科治疗经验，并结合文献报道进行讨论，旨在为岛叶癫痫的治疗提供给更多参考资料。

资料和方法

患者资料选择2017年4月至2020年10月于上海德济医院接受SEEG后行癫痫切除手术的270名难治性癫痫患者，纳入标准：（1）经SEEG监测明确异常放电起源于岛叶；（2）不包含周围脑叶起源的致痫灶；（3）患者接受个体化的致痫病灶切除术。患者基本信息及影像学结果见表1。

表1 岛叶癫痫病例基本信息及神经影像学结果Tab 1 Information and neuroimagings of patients with insular epilepsy

术前评估及外科流程所有患者均进行了详细完善的术前评估，包括症状学、1.5T核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）3mm层厚扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography，18-FDG PET）、视频脑电图（video electroencephalogram，VEEG）以及神经心理学评估。经中心讨论后给出致痫网络的假说，并据此设计SEEG电极植入方案。在电极植入前48 h内行双倍剂量增强MRI扫描，数据导入影像处理软件，重建3D脑模型，以术前模拟规避血管、功能区等重要组织。在颅内电极脑电监测期间，至少监测到3次惯常发作，此外对大部分患者进行电刺激，对比诱发的先兆及癫痫发作与惯常发作的关系，建立岛叶的功能图谱。

所有患者最终切除方案均综合SEEG、术前MRI及PET等结果制定，经癫痫中心讨论后确定，SEEG电极拔除后出院至少2个月后再次入院，接受个体化致痫灶切除。患者的症状学、VEEG数据见表2，SEEG及切除部位相关数据见表3。

表2 岛叶癫痫病例的症状学及视频脑电图结果Tab 2 Semiology and VEEG of patients with insular epilepsy

表3 岛叶癫痫病例的SEEG及切除数据Tab 3 SEEG and resection data of patients with insular epilepsy

随访所有患者均实行严格规律随访，分别于术后3、6、12个月进行门诊随访，随访内容包括16 h VEEG及MRI。术后18个月随访内容包括16 h VEEG、MRI和神经心理学评估。病理结果及随访数据见表4。

表4 岛叶癫痫病例的病理结果及随访数据Tab 4 Histopathology and follow-up data of patients with insular epilepsy

结 果

患者情况共11名患者符合纳入标准，年龄（21.2±6.7）岁，男性5例，女性6例，致痫灶位于左侧3例，右侧8例。截至2020年12月，随访时间为6～42个月，平均24.7个月，中位随访时间24个月。2名患者既往曾做过迷走神经刺激术，2名患者行SEEG前接受过WADA实验明确优势半球，10名患者为右利手，1名为双利手。1名患者术前存在左侧肢体偏瘫。

MRI及PET检查所有患者均行1.5T 3 mm MRI及18-FDG PET。MRI检查示：6例为阴性，未见明显异常结构及异常信号；1例岛叶可疑FCD；2例灰白质界限不清；1例眶额部、颞极异常信号；1例侧裂隙增宽，临近脑回减少。PET检查示：单侧岛叶合并周围脑区低代谢4例，双侧岛叶合并其他脑叶低代谢7例。

症状学及头皮脑电图11例患者症状学表现均提示可疑岛叶受累，包括躯体感觉症状（2例）、内脏感觉及运动症状（3例）、躯体运动症状（6例）、特殊感觉（坠落感1例）、语言症状（1例）、自主神经症状（1例）、情绪症状（1例）等。6例存在发作前先兆，其中2例躯体感觉先兆，2例内脏感觉先兆（分别为腹气上升感和牙齿麻木、胸气上顶感），1例特殊感觉先兆（坠落感），1例情绪先兆（强迫性思维）。

术前16 h VEEG结果示：2例癫痫区域位于右颞，左颞癫痫区1例，弥漫性左侧/右侧半脑癫痫区4例，间歇区未监测到癫痫样放电2例，外侧裂周围多脑叶癫痫区1例。VEEG结果仅能帮助定位致痫灶侧别，不能准确定位致痫灶，尤其当致痫灶位于较深的岛叶或岛盖部位时。

WADA试验病例9和病例10在制定SEEG方案前进行了丙泊酚WADA试验。试验证实：两者的肢体运动均由对侧大脑半球支配，病例9的语言及记忆均由右侧大脑半球支配，病例10的语言及记忆均由左侧大脑半球支配。

SEEG及结果7例患者为双侧电极植入，其中右侧为主5例，左侧为主2例，3例仅右侧植入，1例仅左侧植入。所有患者共植入电极148根，平均每例植入（13.45±3.62）根，其中岛叶电极69根，平均每例植入（6.37±3.00）根。所有患者均未出现电极相关并发症（如出血、感染、电极折断等）。

外科手术流程所有患者均行个体化致痫区切除术，其中左侧岛叶皮质切除3例，右侧岛叶皮质切除8例。术前根据评估结果制定切除方案，运用3D Slicer软件导入患者影像学数据制定3D脑并描记切除范围。手术采用改良翼点开颅经侧裂入路，显露计划切除岛叶及包含或临近环岛沟，术中运用神经导航、3D脑计划核对、解剖结构识别等方法确定手术切除区域边界，运用软膜下切除方法切除区域内脑皮质，显露下方脑白质，尽可能保留皮质下白质，血管走形区域“骨架化”处理，尽量避免血管损伤。切除过程均在神经电生理监测下完成。

病理学结果所有患者病理组织送第三方检验机构行病理检查，并经外院病理科专家会诊审核。组织病理学结果表现为神经元缺血性改变伴胶质增多6例，局灶性软3例，炎性改变1例，结节性硬化1例。

癫痫控制及并发症所有患者均进行规律随访，9例癫痫无发作（EngelⅠ级），1例仅有先兆发作（EngelⅡ级），1例仍有癫痫频繁发作（EngelⅣ级）。除1例患者术前即存在一侧肢体偏瘫外，其余患者术前神经功能均正常。1例患者术后第5天出现频繁剧烈恶心呕吐并持续20余天，1例颅内感染，1例混合性失语，均于出院前恢复正常；2例出现对侧肢体偏瘫，其中1例1个月内恢复，另1例则考虑为长期并发症，经12个月康复训练后稍有好转。

讨 论

岛叶癫痫的概念最早由Guillaume等［1-2］提出，其诊断及外科治疗一直面临巨大挑战。近年来功能影像学及立体定向技术的发展，为准确定位及治疗岛叶癫痫提供了极大的帮助。但是由于岛叶解剖关系的复杂性及症状的多样性，准确诊断岛叶癫痫需要完善、精确的评估检查。

术前评估岛叶位置深，与临近脑组织纤维联系复杂。岛叶起源的癫痫放电大多会迅速扩散至其他脑区，起源于其他脑区的癫痫同样可通过复杂的纤维联系迅速扩散至岛叶，从而产生多种发作形式及放电形式。头皮脑电图很少能够检测到发作期或发作间期的痫样放电，除非这些放电扩散到邻近的新皮层，尤其是外侧裂区，而扩散后的脑电图与额、颞、顶叶癫痫亦难以鉴别［3］。

对症状学的分析对于诊断岛叶癫痫尤为重要，而岛叶癫痫的症状易与额、颞、顶叶癫痫相混淆也是诊断困难的原因之一。Mazzola等［4］通过对岛叶进行电刺激的方法完善了岛叶的功能图谱，并总结出岛叶电刺激最常见的是躯体感觉反应，其次为内脏反应，另外还包括听觉、前庭觉、言语障碍、味觉及运动反应等。在我们的病例研究中，6例患者存在发作前先兆，躯体感觉先兆与内脏感觉先兆各2例，1例为前庭感觉先兆（坠落感），1例为情绪先兆（强迫性思维）。先兆表现的症状与病灶所在位置相关：躯体感觉先兆和内脏感觉先兆的病例致痫区均位于岛叶中央沟前后，表现为前庭觉先兆的病例致痫区位于岛叶后部；情绪先兆的病例致痫区位于右侧岛叶，以上部位和症状学表现与Mazzola等［4］的岛叶电刺激结果基本一致。但由于病例数量的限制，症状学的分布没有明显差异性，且大多数患者的临床表现具有迷惑性，因此症状学在我们的研究中仅作为部分参考。当发作早期出现躯体感觉症状、内脏感觉症状和运动症状时，即高度怀疑岛叶参与，需要完善深部电极脑电监测以明确致痫区。

对具有特定发作形式的岛叶癫痫患者，高分辨率MRI若发现明确病变，则能够有力地支持岛叶癫痫诊断，但绝大多数原发性癫痫患者MRI结果为阴性。一部分学者认为不应对MRI阴性的岛叶癫痫患者行手术干预［5］，然而越来越多的病例通过精准详细评估后的手术治疗取得了良好的效果。在我们的研究中，4例患者MRI为阴性，我们也对其进行了详细的术前评估。

18-FDG PET可以显示岛叶的代谢改变，在致痫区定侧方面具有独特优势。Bouilleret等［6］用18-FDG PET发现60%的颞叶癫痫患者伴有岛叶受累。在我们的研究中，7例患者存在双侧岛叶低代谢，所有患者的PET低代谢范围均较致痫区范围大，且均通过SEEG结果证实此特点与以上相关报道中的结论相符合。Hur等［7］和Liew等［8］同样认为PET扫描为致痫灶定侧提供了有效信息，但不能准确定位发作的位置。

在我们的病例中，有2例还进行了丙泊酚WADA试验，目的是为了明确语言或运动的优势半球，并对术后记忆障碍发生的风险进行了评估。WADA试验是测试患者语言和记忆功能优势侧的“金标准”［9］，在癫痫外科手术方案的决策中也起到重要作用。如果确定优势半球与手术侧别一致，则要综合评估术后并发症的风险，决定是否选择保守治疗或姑息性手术方案［10］。病例9与病例10的致痫区均为左侧，且病例9为双利手，病例10因工作性质要求，对于语言、记忆功能要求较高，为明确其语言、记忆的优势侧，进一步降低手术相关风险而进行了WADA试验。病例10经WADA试验后明确语言与记忆优势侧均为左侧半球，术后出现混合性失语，症状持续近1个月后缓解，与术前预期一致，患者及家属接受程度良好。

SEEG最早由Talairach等［11］提出，其在岛叶癫痫的明确诊断中具有两大优势。一是创伤小，并发症 发 生 率 极 低，Cardinale等［12］对742例SEEG病 例进行了回顾性分析，其中仅13例（1.8%）并发意外事件；二是岛叶SEEG电极植入包括正交法和斜插法，正交法能够对岛叶的内侧和外侧部分以及邻近的额叶和颞盖进行取样，而斜插法能够对浅岛皮质进行更多采样，并且能够避免穿过岛叶表面的大脑中动脉血管网［13］。因此SEEG已逐渐成为岛叶癫痫脑电监测的金标准。

外科治疗方案常用的岛叶手术入路有两种。一种是经侧裂入路，此方法容易暴露岛叶的前部皮质，但是易对侧裂中部分细小的动静脉造成损伤［14］。另一种是经岛盖入路，该方式可以最大程度降低血管损伤的风险，但切除部分岛盖皮质可能会引起神经功能缺失。在我们的研究中，大多数患者采用经侧裂入路方式，以便于暴露整个岛叶皮质。

在我们的研究中，所有患者的切除方案均根据SEEG结果联合3D脑模型制定，且在神经导航及电生理监测下进行，切除范围为致痫区边缘约2 mm（深部电极相邻触点的距离），在最大限度切除致痫灶的基础上减少对周围皮质的破坏，以降低神经功能损伤发生的几率。

相较于岛叶致痫灶的直接切除，国内部分癫痫中心采用的是双极电凝联合皮质切除治疗岛叶癫痫，取得了较为满意的结果。Ding等［15］对双极电凝联合皮质切除治疗的20例岛叶癫痫患者资料进行了回顾性分析，16例（80%）术后无发作，所有患者对发作控制较为满意（EngelⅡ～Ⅲ级）。

除皮质切除外，替代的方法有SEEG引导下的射频消融（SEEG-guided thermocoagulations，SEEGRFTC）和激光消融［16-19］。Catenoix等［20］在立体定向引导下对明确的岛叶致痫灶行射频消融术，认为这种治疗方式可以作为姑息性或补充性治疗方法，而不能代替传统的切除手术。Hawasli等［18］用激光消融成功治疗伴有轻度语言和记忆障碍的显性岛叶癫痫。

并发症在我们的研究中，术后2例患者出现不同程度的对侧肢体偏瘫，1例患者出现混合性失语，1例术后剧烈呕吐，1例颅内感染，均于术后1个月内恢复至术前水平，仅有1例患者出现长期并发症。总体而言，并发症发生率较低，同目前岛叶手术相关并发症发生率的报道相当。Weil等［21］报道13例岛叶癫痫暂时性神经缺陷率为15.4%，无永久性神经缺失。Finet等［14］报道岛叶癫痫患者暂时性神经功能缺损占45%，提示为血管痉挛所致。Freri等［22］通过SEEG研究了16例岛叶和岛盖癫痫患者，仅有1例术后出现永久性并发症。

相较于其他学者的研究报道，本组病例中较为特殊的1例患者（病例8）术后出现持续3周的严重恶心呕吐，该患者切除上、下环岛沟后部及岛叶后上区，考虑临近前岛叶组织水肿所致，该部位功能可能与呕吐中枢相关，但尚缺乏更多的临床资料加以证实。1例永久性损伤患者表现为对侧肢体偏瘫，考虑血管痉挛引起。

随访及癫痫控制岛叶癫痫术后应严格进行随访，包括癫痫控制情况、MRI检查、神经功能检查、抗癫痫药物调整以及神经心理学评估等。11例患者中，仅有1例患者术后仍有癫痫频繁发作（EngelⅣ级），发作形式基本同术前。该患者于术后3个月再次入院，行长程视频脑电监测，监测到2次假性发作，同步脑电图表现为大量运动伪迹，患者自诉左侧或右侧肢体麻木不适，同步脑电图无改变。因患者主观感受癫痫控制无改善，生活、学习仍然受到较大影响，因此将其定为EngelⅣ级。癫痫的频繁发作可能会增加患者共患神经精神障碍的风险，尤其是儿童患者［23］，因此外科治疗对于神经心理学的影响也是需要重点关注的部分。本中心对术后18个月随访的患者均进行了神经心理学的评估，但由于例数较少，尚不能得出有效结论。

关于岛叶癫痫手术治疗的报道较少，癫痫发作控制的结果也各不相同。Gras-Combe等［24］报道6例患者中有5例为EngelⅠ级。在MRI阴性的岛叶癫痫中，由于癫痫手术较少，目前关于岛叶切除术中癫痫发作结果的大样本长期报道尚无可用信息。Nguyen等［25］和Malak等［26］报道了7个岛叶 切 除 手术，其中6名患者实现了术后癫痫无发作，第7名患者在岛叶伽玛刀手术后也实现了癫痫无发作。结合以上的数据，可以认为岛叶癫痫的手术切除对于部分患者是较好的选择。

本研究中病例数量较少，癫痫控制结果仅能代表本中心水平；部分患者随访周期较短，因此未能获取术后有效的神经心理学评估结果，对于神经心理是否改善无法作出有效评估。

SEEG在准确定位岛叶癫痫致痫区发挥关键作用，经SEEG监测明确为岛叶起源的难治性癫痫，经过严密评估后可以安全行外科切除治疗者，大多能够取得较为满意的癫痫控制结果。

作者贡献声明孙亚媚论文构思、撰写和修订，制表。吴德深数据统计和分析，论文撰写。龚德山，尚丽论文撰写和修订。沈衍超数据收集、统计和分析。郭辉论文审阅和修订。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。