护士主导的痛风管理有效性和成本效益研究

赵正焱，赵施竹

1.郑州市第七人民医院，河南 450016；2.河南省鹤壁煤业公司总医院

痛风是世界上最常见的炎症性关节病变，发病率呈上升趋势[1]。已有研究显示，痛风与尿酸盐晶体形成有关，当血清尿酸盐持续超过饱和时可形成结晶[2]，结晶沉积又可引起极度疼痛的痛风发作、关节损伤和皮下结节(痛风石)。痛风与高尿酸血症及各种并发症有关[3]，可增加死亡风险[4]，降低生活质量[5]。降低尿酸盐可以使血清尿酸盐浓度保持在低于饱和的水平，防止晶体形成和溶解现有晶体；预防高尿酸血症危险因素（如超重、过量饮酒、高膳食摄入嘌呤和果糖）以及医疗用药，可改变痛风疾病进程[6-7]。尽管当前对痛风已有较多了解和可用治疗手段，但是痛风管理仍然存在一些问题[1,8]。痛风主要由社区初级保健中的全科医生(GP)管理，全科医生管理下的病人对降低尿酸盐治疗的接受度不高[1,9]，且接受治疗的病人药物剂量通常固定，难以达到目标血清尿酸浓度[9]，导致治疗效果有限，病人治疗依从性不佳[10-11]。对痛风的误解（认为痛风不是一个严重的疾病，是由生活方式引起的）是疾病管理的重要障碍[8,12]，对病人的教育是管理的核心[7,13]。护士具有较丰富的慢性疾病管理经验，由其主导的血液透析[14-15]、疼痛[16]等疾病及症状管理效果较好。现就护士主导的痛风管理与全科医生主导的痛风管理进行对比研究，以了解其管理效果和成本效益。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015 年6 月—2018 年12 月在郑州市第七人民医院接受治疗的高尿酸血症伴痛风病人517 例作为研究对象。纳入标准：①符合《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》中关于高尿酸血症合并痛风的诊断标准，即男性尿酸水平＞420 μmol/L，女性尿酸水平＞360 μmol/L；②年龄＞18 岁；③知情并签署知情同意书。排除标准：①存在肝、肾功能障碍；②患有严重心脏疾病；③孕妇及哺乳期女性；④长期酗酒、存在严重免疫缺陷或自身免疫疾病。借助在线随机生成器生成的随机数字将病人分为护士主导管理组（255 例)和全科医生主导管理组(262 例)。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 全科医生主导管理组 给予病人痛风信息手册，对病人进行疾病管理指导。

1.2.2 护士主导管理组 护士接受痛风及其管理培训，包括对疾病感知的定性研究结果指导[12]和痛风发生的关键要素[17]。随后对病人进行管理和健康干预。①收集病人资料并建立档案，记录病人生活方式、治疗情况等一般信息。②根据病人信息制订个性化护理方案、治疗方案、体检方案。③护士和风湿病学（痛风）专家共同为病人提供全面评估，进行疾病感知讨论和痛风信息健康教育（性质、原因、关联、后果和治疗选择），鼓励病人参与共同决策[13]。鼓励病人养成健康的生活、饮食习惯，并使病人认识到健康生活方式对改善疾病的重要性。④向病人发放痛风防治信息手册。⑤建立微信群，根据病人病情、年龄、文化程度等对病人进行分组，病友之间相互监督、相互鼓励、相互交流，促进健康生活方式的建立和保持。⑥采用提示卡，标注病人需要注意且容易忽略的用药、饮食、运动等信息。⑦以电话、面对面等方式进行随访评估，嘱病人根据护士要求进行血清尿酸盐浓度测量。⑧进行药物治疗[7,13]，在风湿病学（痛风）专家指导下以口服别嘌呤醇作为一线治疗药物，从每次100 mg、每日1 次开始；观察病人血尿酸浓度，如4 周后病人血尿酸仍≥360 μmol/L，则增加药物剂量为每次150 mg，每日2 次；如第5 周后病人血尿酸仍≥360 μmol/L，则继续增加药物剂量为每次200 mg，每日3 次，并以此剂量维持至研究结束。以非布司他汀作为二线治疗药物，从每次80 mg、每日1次开始，根据病人病情调整药物剂量，每天最大剂量为120 mg；或以苯溴马龙为治疗药物，从每次50 mg、每日1 次开始，根据病人病情调整药物剂量，每天最大剂量为200 mg。干预期间如对痛风管理内容存在疑问，可向临床风湿病学（痛风）专家寻求帮助和建议。

1.3 观察指标 ①统计干预前、干预2 年后血清尿酸浓度＜360 μmol/L、＜300 μmol/L 的病人比例。②统计干预前、干预2 年后服用降尿酸药物的病人比例。③统计干预前、干预2 年后病人痛风每年发作次数、有痛风石的病人比例、痛风石数及病人痛风石最大直径。④评价干预前、干预2 年后病人生活质量和受痛风影响程度。采用简明健康状况调查量表（SF-36）进行生活质量评价，包括8 个维度，分值越高表明健康状况越好。经检验，SF-36 在慢性疾病中具有良好的信效度[17]。采用痛风影响量表[18]进行受痛风影响程度评价，包括5 个维度，满分为100 分，得分越高表明疾病影响程度越大。痛风影响量表5 个维度经斯皮尔曼-布朗校正后的折半信度为0.86～0.97，重测信度为0.77～0.89。⑤评估成本效益，其中成本仅纳入直接医疗成本，主要收益以质量调整生命年（QALY）计算。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行统计学分析。非正态分布的定量资料以中位数（四分位间距）[M（QR）]表示，两组数据比较采用Mann-WhitneyU秩和检验；定性资料以频数（百分比）表示，采用χ2检验。根据文献[19]中方法估算成本效益。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 517 例病人中，441 例（85.30%）完成了2 年研究，其中，护士主导管理组230 例，全科医生主导管理组211 例。护士主导管理组病人2 年完成率高于全科医生主导管理组(P＜0.05)。两组疗效比较结果详见表2。

表2 两组病人疗效比较

2.2 两组成本效益比较 干预2 年后，护士主导管理组每个质量调整后的生存年成本为5 066 元，全科医生主导管理组为5 132 元，估算得出护士主导管理组与全科医生主导管理组相比，将多产生2.00%的健康成本效益。

3 讨论

常规教育无法满足痛风病人的管理需求。美国2项试点研究分别研究了非医生的医疗保健专业人员在痛风教育方面的作用。一项研究评估了由药剂师辅助管理的病人尿酸盐降低治疗效果[20]，另一项研究评估了护士提供教育联合药剂师电话管理的管理效果[21]，结果表明，非医生的医疗保健专业人员主导的疾病管理有利于提高病人接受度，具有一定益处。此外，美国一项纳入77 例病人的随机对照试验比较了药剂师主导的电话管理与初级医生主导的常规管理对病人尿酸盐降低效果的影响，结果显示，26 周后药剂师主导的37 例病人中有13 例（35%)病人血清尿酸浓度＜360 μmol/L，而初级医生主导的40 例病人中有5 例（13%）病人血清尿酸浓度＜360 μmol/L[22]。本研究将护士主导的痛风管理与全科医生主导的痛风管理进行对比研究，结果显示，干预2 年后，护士主导管理组93.91%的病人血清尿酸浓度＜360 μmol/L，且病人痛风发作频率、有痛风石的病人比例与全科医生主导管理组相比较低，生活质量的身体方面得分与全科医生主导管理组相比较高（P＜0.05）。提示，护士对病人进行教育和参与疾病管理具有重要意义，有利于治疗目标达成。此外，本研究显示，干预期间护士主导管理组病人医疗成本低于英国国家卫生和临床优化研究所（NICE）标准阈值（20 000 元)，表明护士主导的痛风管理有利于节约经济成本。

本研究具有局限性：①本研究未采用盲法，可能在一定程度上造成主观因素带来的偏倚。②由于诊断痛风不需要晶体鉴定，一些病人可能被错误分类。③研究持续2 年，干预措施更长期的结果无法获得。④本研究为单中心研究，研究结果的普适性有待进一步分析确定。

总之，以社区为基础的护士主导的痛风管理包括对病人的教育和病人参与，以及降低尿酸盐治疗目标的策略，有利于降低痛风病人血清尿酸盐浓度，具有成本效益。