降尿酸达标治疗的痛风性关节炎患者肌骨超声影像学改变及相关因素

黄懿敏，黄文辉

(1.惠州市中心人民医院风湿免疫科,广东 惠州 516000;2.广州医科大学附属第二医院风湿内科,广东 广州 610000)

痛风是一种由于患者体内血液处于持续且较高尿酸水平，在众多影响因素，包括基因、饮食行为习惯等的作用下，使得过饱和状态的单钠尿酸盐(MSU)析出并且沉积在患者关节等部位所致的代谢性风湿关节炎[1-3]。本研究利用肌骨超声对患者进行随访，探究降尿酸达标治疗的肌骨超声影像学改变及相关因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料来源：选取惠州市中心人民医院于2018年12月～2020年12月期间在风湿免疫科收治的80例原发性痛风性关节炎患者为研究对象。纳入标准：①符合2015年美国风湿病协会关于痛风的诊断标准；②研究对象的年龄为18～69岁；③超声观察到膝关节或第一跖趾关节中有痛风石和/(或)双轨征。排除标准：①合并其他类型关节炎，如类风湿性关节炎、感染性关节炎等；②患者在纳入研究前的3个月内进行过膝关节或第一跖趾关节皮质类固醇的注射治疗；③肝功能异常或慢性肾功能不全3级以上；④妊娠或哺乳期妇女；⑤继发性高尿酸血症；⑥对苯溴马隆过敏者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2一般资料的收集：①一般情况：性别、年龄、疾病病程、家族史；②体格检查指标：身体重量指数(BMI)；③生活方式：吸烟史、饮酒史。所有患者在降尿酸治疗6个月后完成治疗期间每日饮水量、运动、吸烟、饮酒情况的收集。

1.3实验室检测指标：所有研究对象于入组时完成血尿酸检测，降尿酸治疗3个月、6个月后对血尿酸进行复查。

1.4肌骨超声检查：应用PHILIPS Clear Vue 580彩色多普勒超声诊断仪，使用高频线阵探头(5～18 MHz)检查。

1.5降尿酸治疗：所有研究对象均在痛风急性发作平息2～4周内启动降尿酸治疗，采用苯溴马隆作为降尿酸药物，初始剂量为50 mg/d，治疗期间不能停用降尿酸治疗药物或改变种类，不得使用可能影响尿酸代谢的其他药物。急性痛风性关节炎发作时采用临时加用激素、和/(或)非甾体类抗炎药、和(或)秋水仙碱抗炎止痛治疗。同时观察记录患者降尿酸治疗期间的不良反应事件。

1.6研究方法：使用高频线阵探头(5～18 MHz)，对所有研究对象于入组时对双膝关节、第一跖趾关节进行探查，观察各关节内是否有痛风石和/或双轨征。降尿酸治疗后3个月、治疗后6个月时，对入组时存在痛风石和双轨征的部位进行复查。每次检查均详细记录痛风石的数目、最大切面横径、双轨征数目。同时记录患者性别、年龄、病程、BMI、饮水量。根据降尿酸治疗后的血尿酸水平将研究对象分为高尿酸水平组(>360 μmol/L)、中尿酸水平组(300～360 μmol/L)和低尿酸水平组(<300 μmol/L)[4]。降尿酸规范治疗6个月后，无痛风石患者，血尿酸<360 μmol/L即为达标；但严重痛风患者，如患者合并有痛风石、慢性痛风性关节炎及反复发作的痛风患者，规范治疗6个月后血尿酸应<300 μmol/L视为达标[1]。根据降尿酸是否达标，分为达标组和未达标组。

2 结果

2.1研究对象一般情况:本研究基线纳入的80例痛风患者中，在随访过程中不愿意配合随访工作而失访的患者共8例，因药物不良反应而退出研究者7例。最终有65例研究对象数据纳入分析。

2.2不同血尿酸组间超声影像学比较：见表1。

表1 不同血尿酸组间超声影像学比较

2.3降尿酸治疗后尿酸水平与超声影像学改变的相关性分析：见表2。

表2 降尿酸治疗后尿酸水平与超声影像学改变的相关性分析

2.4痛风性关节炎患者血尿酸达标治疗的多因素Logistic回归分析：见表3。

表3 痛风性关节炎患者血尿酸达标治疗的多因素Logistic回归分析

3 讨论

痛风是由于患者血液中尿酸水平在基因、饮食等因素的影响下使得过饱和状态的单钠尿酸盐析出和沉积在关节等地方引起患者的关节及其周围出现炎性反应的疾病[5]。高尿酸血症以及痛风的发病率在国内外总体均呈现为上升的趋势[6-7]。因此，对痛风患者进行及时的诊治和长期的随访管理和干预，具有重要的临床、社会、经济意义。

本研究发现，痛风患者中在第一跖趾关节出现痛风石的概率最高。张清林等人通过对痛风急性发作患者进行超声检查后发现，第一跖趾关节在所有检查的关节中出现超声异常的频率相比于膝关节与踝关节显著升高[8]，该研究认为，超声检查中第一跖趾关节的情况有助于快速诊断痛风。这与本研究的发现是一致的，表明超声检查在痛风的诊断中具有良好应用作用。

张倩茹等[9]研究发现，高尿酸血症是痛风患者发生尿酸盐沉积的独立危险因素。本研究对高、中、低尿酸水平的三组患者治疗3个月和治疗6个月的痛风石溶解值、痛风石溶解率及双轨征消失率进行比较后发现，三组间差异有统计学意义(P<0.05)；血尿酸<300 μmol/L的低尿酸组患者的痛风石溶解值最大，痛风石溶解率最高，且双轨征的消失率也最高。国内研究表明，关节超声的应用不仅有助于痛风诊断，对评估降尿酸也有重要意义[10-11]。随后，本研究进一步对降尿酸治疗后尿酸水平与超声影像学改变的相关性进行分析发现，经3个月和6个月的规范降尿酸治疗后，尿酸水平与痛风石溶解值、痛风石溶解率、双轨征消失率呈负相关。

本研究继续对痛风性关节炎患者血尿酸达标治疗与临床指标进行分析后发现，BMI≥25 kg/m2、疾病病程>5年、受累关节数≥2、饮酒的痛风性关节炎患者经降尿酸治疗后达标的概率更低，而每日饮水量≥2 L的患者尿酸达标率更高。庞雨冰等人[12]对痛风患者治疗后血尿酸的达标情况进行多因素Logistic回归分析发现，饮酒量比以前增加/跟以前差不多、肝功能异常、运动情况≥5次/周、饮水量≥2 L是血尿酸水平达标情况的影响因素。这与本研究的结果基本一致。

在本研究过程中，所有应用苯溴马隆降尿酸的患者中的7例出现不同程度的不良反应。2例患者从服药1周内开始出现恶心、呕吐，腹泻，2例患者在降尿酸治疗1个月内出现肝功能损害，1例患者出现肾功能损害，2例患者出现腰痛。以上患者经停药及对症处理后消化道症状好转，转氨酶下降至正常，腰痛消失。

综述研究认为，苯溴马隆不良反应的发生时间分布于用药后1 d～7个月，主要涉及肝胆系统、胃肠道系统、皮肤及其附件系统、泌尿系统、循环系统、呼吸系统以及神经系统等，而最为严重的不良反应为肝肾系统的严重损伤[13-14]。这提示应用苯溴马隆降尿酸需要重点对患者的肝肾功能进行实验室检查和超声影像学检查的监测。

综上所述，由以上数据得出结论：①肌骨超声可作为痛风性关节患者降尿酸治疗效果的随访工具；②降尿酸达标治疗3个月后超声下可以开始看到尿酸盐晶体的溶解；③BMI≥25 kg/m2、疾病病程>5年、受累关节数≥2、饮酒等因素影响痛风性关节炎患者的降尿酸的治疗效果，而每日饮水量≥2 L的患者有利于降尿酸治疗。