体外冲击波治疗膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征的疗效观察

刘旸，武玲华，杨丁

（航天中心医院康复医学科，北京 100049）

膝关节是人体主要的运动关节，因其解剖结构复杂，易损伤，故膝关节及周围组织的病变在临床较多见。膝关节滑膜皱襞综合征（synovial plica syndrome，SPS）是由于创伤、劳损引起滑膜皱襞增生、纤维化而出现的一系列临床症状，近年来，逐渐被临床关注，其表现为膝前部疼痛、关节弹响、膝无力、屈伸疼痛甚至障碍等。滑膜皱襞根据解剖位置的不同分为髌上、髌下、髌内和髌外侧滑膜皱襞，其中髌内侧皱襞因其形状及走行更易诱发临床症状，故称为膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征（mediopatellar plica syndrome，MPS）[1]。目前针对 MPS 的治疗包括保守治疗及手术治疗[2-3]，在临床中均得到应用并取得了一定的疗效。体外冲击波（extracoporeal shock wave，ESW）在治疗肌骨疾病方面有其独特的优势，与传统保守治疗中药物、手术等方法相比，具有操作简单、安全有效、并发症及不良反应少、治愈率高等优点，已成为非手术治疗的重要方法[4]。目前临床常采用ESW治疗肩周炎、筋膜炎、肌腱炎，关于MPS 治疗ESW 的研究报道较少。基于此，本研究旨在探讨体外冲击波治疗膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年3 月至2020年1月本院收治的单侧MPS患者60例，按随机数字表法分为体外冲击波治疗组（ESWT 组）和对照组，各30 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究获得医院伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合临床及影像学诊断标准，诊断为MPS[5-6]；病程≤2 个月；年龄18～60 岁；未接受过膝关节注射、关节镜或手术治疗；均签署知情同意书。排除标准：有关节创伤；存在脉冲短波和体外冲击波治疗禁忌证；存在代谢相关的关节炎，如痛风性关节炎、类风湿性关节炎等；局部肿胀明显、症状进行性加重。

1.3 方法

1.3.1 ESWT 组 采用气压弹道式体外冲击波（英国产BTL-6000 SWT Topline 气压弹道式体外冲击波治疗仪）进行治疗。选择直径15 mm冲击波放散发射头，治疗频率8～10 Hz，能量1.5～3.0 bar。治疗体位：嘱患者患膝放松，呈半屈曲位约30°，将髌骨轻轻推向外侧，沿髌骨内侧缘进行冲击治疗，并对股骨内侧髁、髌腱及脂肪垫进行冲击治疗。以患者感觉能耐受为限，治疗前根据检查压痛部位及膝关节屈伸诱发疼痛点酌情选择，每次冲击2 000次。每7天治疗1次，连续治疗3周。

1.3.2 对照组 采用脉冲短波（Fysiomed 11165 型短波治疗仪）进行治疗。运用电极对置电容场法，将2 个直径17 cm 大小玻璃电极置于患膝左右，采用300 Hz调制脉冲波，剂量为微热量，治疗时间15 min，每天1次，连续治疗3周。

1.4 观察指标 采用Lysholm 膝关节评分量表[7]（lysholm knee score scale，LKSS）评价膝关节功能，包括跛行、需要支持、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上下楼梯、下蹲共8 个指标，总分100 分，分数越高表明膝关节功能越好。采用目测类比评分法[8（]visual analogous scale，VAS）评价疼痛程度，总分10 分，分数越高表明疼痛程度越剧烈。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组LKSS、VAS评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组LKSS 评分均明显高于治疗前，VAS 评分均低于治疗前，且ESWT 组LKS、VAS评分均优于对照组（P＜0.05），见表2～3。

表2 两组治疗前后LKSS评分比较（，分）Table 2 Comparison of LKSS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

表2 两组治疗前后LKSS评分比较（，分）Table 2 Comparison of LKSS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

组别ESWT组对照组t值P值例数30 30 LKSS评分治疗前69.73±3.25 70.70±4.37-0.972 0.335治疗后85.87±4.05 82.60±3.56 3.319 0.002 t值-20.564-12.760 P值0.000 0.000

表3 两组治疗前后VAS评分比较（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

表3 两组治疗前后VAS评分比较（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

组别ESWT组对照组t值P值例数30 30 VAS评分治疗前6.47±0.78 6.57±0.63-0.549 0.585治疗后2.83±0.70 3.33±0.48-3.231 0.002 t值35.789 26.085 P值0.000 0.000

3 讨论

滑膜皱襞源于胚胎发育期间的滑膜隔结构，属于人体正常组织。膝关节髌内侧皱襞又称滑膜棚架，其形状较为宽大，可覆盖胫骨内侧髁，且走行斜向下方嵌入髌下脂肪垫滑膜，故在膝关节外伤或反复负重位屈伸时极易受到刺激而引起滑膜皱襞反应性增厚，同时，刺激滑膜皱襞中的感觉神经引起疼痛[9]，因此，在临床中最为常见。MPS在临床检查中，常表现为膝前部及髌内侧压痛，麦氏试验、股四头肌抗阻试验阳性，沿髌骨内缘可触及痛性条索等体征。因其症状及体征易与膝关节其他疾病如半月板损伤、髌骨软化症、滑膜炎等混淆，故治疗缺少针对性而影响疗效，造成病情迁延、反复疼痛，甚至出现膝关节屈伸障碍。随着对MPS 认识的逐渐加深，其临床诊断方法及精确度不断提升。关节镜检为确诊MPS 的金标准[10]，MRI 及超声的应用也对MPS的诊断有特异性的价值[6，11]。

目前，针对MPS 的非手术治疗中，包括口服非甾体类抗炎药、加强下肢肌力训练、关节腔注射及臭氧联合中药熏洗等方法[12-13]，均取得了一定疗效。物理因子治疗是利用声、光、水、热、冷、电磁等物理因子治疗疾病的方法，在肌骨疾病方面的应用广泛。短波属于电疗中的高频电疗法，其对人体主要有热效应和非热效应两种作用。短波具有较好的消炎镇痛、改善血液循环的作用，且穿透力较强，能作用于较深病灶，且其非热效应可增强白细胞的吞噬作用，促进局部炎症吸收；热效应则可引起毛细血管扩张和血液循环加快，有利于清除炎症，此外，还可降低感觉神经的兴奋性，达到止痛的作用[14]。脉冲短波是在短波的基础上，应用调制波形成间断输出，这样可周期性增大短波瞬时峰值，增强其治疗效果。本研究结果表明，对照组LKSS和VAS评分均较治疗前明显改善，表明脉冲短波治疗MPS效果显著。

体外冲击波属于声波疗法，其特性为高压强、短周期和高频率。当冲击波作用于人体时可产生“空化效应”，激活并促进胶原蛋白细胞增殖，在病灶区域内修复损伤[4]。此外，冲击波还能对神经末梢组织产生超强刺激，阻滞痛性信息向大脑皮层的传导；并引起细胞周围自由基的改变而释放抑制疼痛物质，达到长期镇痛的目的[15]。另外，冲击波作用于炎症部位，促进了相关炎症介质从白细胞、内皮细胞的释放，起到了扩张局部微血管，提高血管通透性的作用，进而有利于减少炎症反应[16]。因此，体外冲击波作用于膝关节髌内侧皱襞，可促进局部血液循环，利于炎症的清除，同时，可抑制皱襞内感觉神经的兴奋性而起到镇痛的作用。本研究中，在进行冲击波治疗时，将患侧膝关节屈曲30°并向外侧轻推髌骨，使膝关节及内侧副韧带处于松弛状态，同时，最大程度暴露髌内侧皱襞，并对股骨内侧髁、髌腱及髌下脂肪垫进行冲击，使冲击波能量更有效地作用于患处，减少因其他组织遮盖造成的能量损失。本研究中，治疗后，ESWT组LKSS及VAS评分显著优于对照组，说明与脉冲短波相比，体外冲击波对MPS的疗效更显著。

MPS 患者具有膝关节外伤后病情迁延或长期运动损伤史的特点。本研究选取的患者病程较短，当滑膜皱襞开始引起症状时，予以体外冲击波进行治疗，取得了良好的临床效果。同时，医嘱患者采取预防加重症状的干预方法，如制动休息、避免髌股关节磨损的活动、佩戴护具进行保护等，以巩固治疗效果。因MPS属于慢性累积性疾病，治疗周期长，需要患者有良好的依从性。体外冲击波每次治疗时间短，且无需每天进行治疗，可节省时间成本，提高患者依从性。另外，关节镜手术治疗虽是MPS治疗的金标准，但其为有创的治疗方式，ESW 为非侵入式无创治疗，患者依从性较高，值得临床推广应用。此外，本研究为MPS 症状早期患者，其远期疗效仍需进一步随访观察，同时，体外冲击波对于病程较长、病情反复发作的患者是否具有同样疗效还需进一步研究。