糖尿病患者早期黄斑区微循环定量检测及其与视力的相关性

徐敏 聂露娟 张雪 陈放

扬州大学附属苏北人民医院眼科，扬州 225001

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者常见的微血管并发症，是因高血糖等多因素致视网膜毛细血管内皮损伤、基底膜增厚、血管闭塞至内皮屏障失代偿，最终引起出血、渗出的一种慢性、进行性视网膜血管病变。糖尿病患者一旦出现明显的出血、渗出等典型DR表现，将产生不可逆的视功能损伤。因此，早期发现糖尿病患者的微循环变化对糖尿病患者个性化的随访及早期干预至关重要。近年来越来越多的证据表明，在没有临床可见视网膜病变的糖尿病患者中已存在视网膜神经血管损伤。因此，检测和监控临床前期糖尿病患者的神经血管细微变化具有一定临床意义。光相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)技术是基于光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)技术发展的快速血管成像技术，能够准确、灵敏地显示视网膜内微血管异常、毛细血管无灌注区和视网膜新生血管等变化，能早期发现黄斑中心凹无血管区(foveal avascular zone，FAZ)形态改变，在DR早期诊断和预防中发挥重要作用。目前已有关于OCTA观察糖尿病患者临床前期视网膜微血管变化的研究，但结论并不统一。有研究发现在糖尿病患者出现临床可见眼底病变前，OCTA即可发现黄斑区视网膜血流密度明显下降[1]；亦有研究者发现无DR表现的青少年1型糖尿病患者黄斑区FAZ明显扩大，但旁中心凹血流密度无明显变化[2]。目前关于糖尿病患者的 OCTA 指标与视力的相关性研究较少，且大部分研究中患者的眼底改变已达增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)阶段或伴有糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)[3-4]；研究对象的异质性导致研究结论不统一。本研究拟探讨无糖尿病视网膜病变(non-diabetic retinopathy，NDR)和轻-中度非增生性糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)患者黄斑区微循环变化及其与视力的关系，为指导临床前期DR患者的管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断面研究方法，收集2019年12月至2020年9月在苏北人民医院就诊的1型或2型糖尿病患者108例108眼。所有糖尿病患者均由苏北人民医院内分泌科医生按照美国糖尿病学会糖尿病诊断标准[5]确诊，由苏北人民医院资深眼科医生依据2002年DR新的国际临床分级标准[6]将糖尿病患者分为NDR患者75例75眼和轻中度NPDR患者33例33眼，分别作为NDR组和NPDR组。同期收集健康体检者35人35眼作为对照组，其中男21人21眼，女14人14眼。糖尿病患者排除标准：(1)合并未良好控制的高血压[收缩压>140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒张压>90 mmHg]者；(2)伴有其他可能影响眼底的全身疾病者，如血液病、自身免疫性疾病等；(3)伴有神经内科疾病者，如脑梗死、帕金森等；(4)屈光度绝对值≥6.0 D者；(5)按照晶状体混浊分类方法Ⅱ(lens opacities classification system Ⅱ，LOCSⅡ)，任一晶状体混浊>2级者；(6)眼压>21 mmHg或双眼眼压差>5 mmHg或既往有青光眼病史者；(7)合并DME者；(8)有其他眼底疾病者，如视网膜静脉阻塞、黄斑前膜、玻璃体黄斑牵拉等；(9)既往有眼部治疗史者，如玻璃体切割手术史、视网膜激光光凝史、玻璃体内注药史。对照组纳入标准：(1)除轻度白内障及屈光不正外，无其他眼病和眼科手术史者；(2)最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)≥1.0且屈光度绝对值<3.0 D者；(3)无糖尿病史、血糖和糖化血红蛋白正常、眼底无异常者。对照组排除标准：(1)患有严重高血压、心血管疾病等影响眼部血流的全身疾病者；(2)有白内障等屈光介质严重混浊导致低质量OCTA图像(扫描质量<6)者。3个组间性别构成比、眼别构成比、年龄比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。3个组间BCVA比较，差异无统计学意义(H=1.861，P=0.394)；NPDR组患者糖尿病病程较NDR组长，差异有统计学意义(U=919.500，P=0.034)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并经扬州大学附属苏北人民医院医学伦理委员会审核批准(批文号：2018KY-167)。所有受检者均了解本研究目的和方法并自愿签署知情同意书。

表1 各组受检者基线特征比较Table 1 Comparison of baseline characteristics of subjects in each group组别例数/眼数性别构成比(男/女,n)a眼别构成比(右/左,n)a年龄(mean±SD,岁)b糖尿病病程[M(Q1,Q3),年]cBCVAd[M(Q1,Q3),LogMAR]对照组35/3521/1431/448.71±14.39-0.00(0.00,0.00)NDR组75/7548/2772/351.92±13.076.0(1.0,12.0)0.00(0.00,0.05)NPDR组33/3320/1327/653.55±10.1910.0(5.5,14.0)0.00(0.00,0.05)χ2/H/U值0.2115.8831.287919.5001.861P值0.9000.5300.2790.0340.394 注:(a:χ2检验;b:单因素方差分析;c:Mann-Whitney U检验;d:Kruskal-Wallis H test检验) NDR:无糖尿病视网膜病变;NPDR:非增生性糖尿病视网膜病变;BCVA:最佳矫正视力;-:无数据 Note:(a:χ2 test;b:One-way ANOVA;c:Mann-Whitney U test;d:Kruskal-Wallis H test) NDR:non-dia-betic retinopathy;NPDR:non-proliferative diabetic retinopathy;BCVA:best corrected visual acuity;-:no da-ta

1.2 方法

1.2.1常规检查 采用国际标准视力表(上海申光公司)检查受检者BCVA，并转换为LogMAR视力；采集患者空腹静脉血1 ml，采用静脉血浆葡萄糖氧化酶测定法测定空腹血糖，采用离子交换高压液相色谱法测定患者糖化血红蛋白水平。

1.2.2黄斑区血流密度检测 由同一位技术娴熟的眼科专业技术人员采用OCTA仪(RTVue XR，美国Optovue公司)进行检查。受检眼充分扩瞳后，嘱受检者端坐于OCTA仪器前并将下颌置于下颌托上，前额紧贴额托；对齐受检者瞳孔与仪器镜头后，嘱患者注视固视目标，调节扫描头与受检眼之间的距离，以优化视频图像。依据受检者的屈光状态调整图像清晰程度，尽量减少受检眼瞬目及移动，完成Angio Retina 3.0 mm X轴及Y轴上等间隔的304次B型扫描，获得黄斑区3 mm×3 mm的OCTA图像。为避免误差，重复扫描3次。选用图像位置居中且信号质量指数>6的OCTA图像作为待分析图像，采用设备自带的Angio Vue软件系统进行数据分析。

1.2.3黄斑区微循环评估指标 评估黄斑区浅层毛细血管网(superficial capillary plexuses，SCP)、深层毛细血管网(deep capillary plexuses，DCP)这2个层面的微循环指标。其中SCP是指从内界膜(internal limiting membrane，ILM)至内从状层(inner plexiform layer，IPL)上10 μm区域；DCP是指IPL上10 μm至外从状层(outer plexiform layer，OPL)下10 μm区域。分析各层微循环指标：(1)FAZ面积 视网膜连续毛细血管丛所包围的无血管区域的面积；(2)FAZ周长 视网膜连续毛细血管丛所包围的无血管区域的周长；(3)非圆度指数(acircularity index，AI) FAZ的实际周长与同等面积的FAZ理论周长的比率；(4)FAZ轮廓 参照文献[7]的标准，对所有研究对象根据OCTA图像分别进行浅层和深层FAZ轮廓分级(表2)；(5)中心凹血流密度 以黄斑中心凹为中心，直径为1 mm同心圆内的血流面积与此扫描范围面积的比率(图1A)；(6)旁中心凹血流密度 以黄斑中心凹为中心，直径1 mm与直径3 mm环形区域的血流面积与此扫描范围面积的比率(图1B)；(7)血流密度 以黄斑中心凹为中心，边长为3 mm的正方形内血流面积与此扫描范围面积的比率(图1C)；(8)FAZ旁宽300 μm区的毛细血管(a 300 μm ring area beside FAZ，FD300)血流密度 从视网膜ILM至OPL下10 μm之间FAZ旁300 μm区域的血流面积与FAZ旁300 μm内总面积的比率(图1D)。

图1 健康对照眼OCTA黄斑区3.0 mm×3.0 mm扫描模式图 A：中心凹血流密度图 B：旁中心凹血流密度图 C：血流密度图 D：FD300血流密度图(黄色区域代表测量范围)Figure 1 OCTA images of a healthy eye acquired over 3.0 mm×3.0 mm region centered on the fovea A：Vessel density of fovea B：Vessel density of parafovea C：Vessel density D：Vessel density of FD300 (The yellow area represented the measuring range)

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。采用均衡分组单因素干预多水平研究设计，本研究中计量资料经Shapiro-Wilk检验，满足正态分布的数据资料以mean±SD表示，采用Levene检验证实组间方差齐性，NDR组、NPDR组和对照组间各资料总体差异比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验；不满足正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，3个组间各资料总体差异比较采用Kruskal-WallisH检验，组间多重比较采用Mann-WhitneyU检验，NDR组与NPDR组糖尿病病程差异比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间差异比较采用χ2检验；3个组FAZ轮廓异常眼数比例差异比较采用χ2检验，进一步组间多重比较采用卡方分割法；3个组FAZ轮廓异常分级眼数之间趋势差异采用趋势性χ2检验；FAZ面积、FAZ周长、AI、FD300、SCP、DCP和FAZ轮廓分级与BCVA(LogMAR)的相关性均采用Spearman秩相关分析，并对相关系数进行假设检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组受检者FAZ相关指标比较

对照组、NDR组和NPDR组FAZ面积、FAZ周长和AI的总体比较，差异均无统计学意义(F=1.948，P=0.146；F=2.632，P=0.075；H=5.582，P=0.061)(表3)。对照组、NDR组和NPDR组浅层FAZ轮廓异常眼的比例分别为22.9%(8/35)、37.3%(28/75)和54.5%(18/33)，深层FAZ轮廓异常眼的比例分别为42.9%(15/35)、70.7%(53/75)和87.9%(29/33)，3个组间浅层和深层FAZ轮廓异常分级眼数比例总体比较，差异均有统计学意义(χ2=7.269、16.359，均P<0.05)；NPDR组浅层和深层FAZ异常眼的比例明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表4)。将浅层及深层FAZ轮廓异常眼再进行分级，结果显示，随着DR病情进展，浅层及深层FAZ轮廓异常眼的分级亦呈逐渐升高趋势，差异均有统计学意义(χ2=9.827、9.030，均P<0.05)(表5，6)。

表3 各组受检者FAZ相关指标的比较Table 3 Comparison of FAZ related indexes amongvarious groups组别眼数FAZ面积(mean±SD,mm2)aFAZ周长(mean±SD,mm)aAI[M(Q1,Q3)]b对照组350.312±0.0862.212±0.3311.12(1.10,1.15)NDR组750.347±0.1092.382±0.4321.14(1.12,1.17)NPDR组330.360±0.1162.414±0.4231.14(1.12,1.18)F/H值1.9482.6325.582P值0.1460.0750.061 注:(a:单因素方差分析;b:Kruskal-Wallis H检验) FAZ:中心凹无血管区;NDR:无糖尿病视网膜病变;NPDR:非增生性糖尿病视网膜病变;AI:非圆度指数 Note:(a:One-way ANOVA;b:Kruskal-Wallis H test) FAZ:foveal avascular zone;NDR:non-diabetic retinopathy;NPDR:non-proliferative diabetic retinopathy;AI:acircularity index

表4 各组浅层和深层FAZ异常眼数分布比较[n(%)]Table 4 Comparison of eye number of different grades ofsuperficial and deep FAZ in each group [n(%)]组别眼数浅层FAZ深层FAZ正常(0级)异常(1～8级)正常(0级)异常(1～8级)对照组3527(77.1)8(22.9)20(57.1)15(42.9)NDR组7547(62.7)28(37.3)22(29.3)53(70.7)NPDR组3315(45.5)18(54.5)a4(12.1)29(87.9)aχ2值7.26916.359P值0.026<0.001 注:与各自对照组比较,aP<0.05(χ2检验,χ2分割法) FAZ:中心凹无血管区;NDR:无糖尿病视网膜病变;NPDR:非增生性糖尿病视网膜病变 Note:Compared with the respective control group,aP<0.05 (χ2 test,Partitions of χ2 method) FAZ:foveal avascular zone;NDR:non-diabetic retinopathy;NPDR:non-proliferative diabetic retinopathy

表5 各组浅层FAZ异常眼不同分级眼数趋势比较[n(%)]Table 5 Comparison of trend difference in eye number ofdifferent grades of superficial FAZ among differentgroups [n(%)]组别眼数不同FAZ分级眼数1级2级3级4级8级对照组85(62.5)3(37.5)0(0.0)0(0.0)0(0.0)NDR组2810(35.7)14(50.0)3(10.7)1(3.6)0(0.0)NPDR组182(11.1)9(50.0)4(22.2)3(16.7)0(0.0)χ2值9.827P值0.002 注:(趋势性χ2检验) FAZ:中心凹无血管区;NDR:无糖尿病视网膜病变;NPDR:非增生性糖尿病视网膜病变 Note:(χ2 test for trend) FAZ:foveal avascular zone;NDR:non-dia-betic retinopathy;NPDR:non-proliferative diabetic retinopathy

表6 各组深层FAZ异常眼不同分级眼数趋势比较[n(%)]Table 6 Comparison of trend difference in eye number ofdifferent grades of deep FAZ among different groups [n(%)]组别眼数不同FAZ分级眼数1级2/3级4级8级对照组813(86.7)2(13.3)0(0.0)0(0.0)NDR组2825(47.2)25(47.2)3(5.7)0(0.0)NPDR组1810(34.5)15(51.7)4(13.8)0(0.0)χ2值9.030P值0.003 注:(趋势性χ2检验) FAZ:中心凹无血管区;NDR:无糖尿病视网膜病变;NPDR:非增生性糖尿病视网膜病变 Note:(χ2 test for trend) FAZ:foveal avascular zone;NDR:non-dia-betic retinopathy;NPDR:non-proliferative diabetic retinopathy

2.2 各组受检者黄斑区血流密度指标比较

对照组、NDR组和NPDR组旁中心凹SCP血流密度及SCP血流密度总体比较，差异均无统计学意义(H=5.290、5.534，均P>0.05)。各组SCP中心凹血流密度总体比较差异有统计学意义(H=6.944，P=0.031)，其中NPDR组中心凹SCP血流密度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表7)。对照组、NDR组和NPDR组中心凹DCP血流密度、旁中心凹DCP血流密度及DCP血流密度总体比较，差异均有统计学意义(F=3.452，P=0.034；H=21.719，P<0.001；H=21.652，P<0.001)，其中NPDR组中心凹DCP血流密度明显低于对照组，旁中心凹DCP血流密度和DCP血流密度均明显低于对照组和NDR组，NDR组旁中心凹DCP血流密度和DCP血流密度均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表7)。对照组、NDR组和NPDR组FD300血流密度总体比较，差异有统计学意义(H=6.287，P=0.043)，其中NPDR组FD300血流密度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表7)。

表7 各组黄斑区血流密度的比较Table 7 Comparison of macular vessel density among different groups组别眼数中心凹SCP血流密度[M(Q1,Q3),%]*旁中心凹SCP血流密度[M(Q1,Q3),%]*SCP血流密度[M(Q1,Q3),%]*中心凹DCP血流密度[mean±SD,%]#旁中心凹DCP血流密度[M(Q1,Q3),%]*DCP血流密度[M(Q1,Q3),%]*FD300血流密度[M(Q1,Q3),%]*对照组3514.40(11.90,19.10)46.60(42.80,49.60)44.00(40.00,46.40)30.05±5.8952.50(50.70,54.80)49.90(47.70,51.80)48.45(43.80,50.41)NDR组7513.70(10.70,17.40)45.10(41.60,47.90)42.30(38.90,44.80)27.32±7.0550.40(48.40,52.60)a47.30(45.20,50.10)a47.52(43.89,48.98)NPDR组3311.60(9.05,14.65)a43.30(40.65,45.25)40.30(38.30,42.70)25.87±6.89a48.30(43.60,51.55)ab45.80(41.30,48.60)ab44.94(41.04,48.91)aH/F值6.9445.2905.5343.45221.71921.6526.287P值0.0310.0710.0630.034<0.001<0.0010.043 注:与对照组比较,aP<0.05;与NDR组比较,bP<0.05(*:Kruskal-Wallis H检验,Mann-Whitney U检验;#:单因素方差分析,LSD-t检验) NDR:无糖尿病视网膜病变;NPDR:非增生性糖尿病视网膜病变;SCP:浅层毛细血管丛;DCP:深层毛细血管丛;FD300:FAZ旁宽300 μm区的毛细血管 Note:Compared with the control group,aP<0.05;compared with the NDR group,bP<0.05 (*:Kruskal-Wallis H test,Mann-Whitney U test; #:One way ANOVA,LSD-t test) NDR:non-diabetic retinopathy;NPDR:non-proliferative diabetic retinopathy;SCP:superficial capillary plexuses;DCP:deep capillary plexuses;FD300:a 300 μm ring area beside FAZ

2.3 FAZ相关指标、轮廓分级和血流密度与BCVA的相关性

所有糖尿病患者的FAZ面积、FAZ周长、AI、中心凹DCP血流密度、旁中心凹DCP血流密度和DCP血流密度与BCVA均无明显相关性。患者FD300血流密度、中心凹SCP血流密度、旁中心凹SCP血流密度、SCP血流密度与BCVA均呈负相关(rs=-0.245，P=0.003；rs=-0.181，P=0.031；rs=-0.305，P<0.001；rs=-0.330，P<0.001)，浅层和深层FAZ轮廓分级与BCVA均呈正相关(rs=0.353，P<0.001；rs=0.199，P=0.017)(图2)。

图2 黄斑区不同部位血流密度与BCVA相关性散点图(Spearman秩相关分析，n=108) A：FD300血流密度与BCVA呈负相关(rs=-0.245，P=0.003) B：中心凹SCP血流密度与BCVA呈负相关(rs=-0.181，P=0.031) C：旁中心凹SCP血流密度与BCVA呈负相关(rs=-0.305，P<0.001) D：SCP血流密度与BCVA呈负相关(rs=-0.330，P<0.001) BCVA：最佳矫正视力；FD300：FAZ旁宽300 μm区的毛细血管；SCP：浅层毛细血管丛Figure 2 Scatter plots of correlation between vessel density of different macular areas and BCVA (Spearman correlation analysis，n=108) A：FD300 vessel density was negatively correlated with BCVA (rs=-0.245，P=0.003) B：The vessel density of foveal SCP was negatively correlated with BCVA (rs=-0.181，P=0.031) C：The vessel density of parafoveal SCP was negatively correlated with BCVA (rs=-0.305，P<0.001) D：The vessel density of SCP was negatively correlated with BCVA (rs=-0.330，P<0.001) BCVA：best corrected visual acuity；FD300：a 300 μm ring area beside FAZ；SCP：superficial capillary plexuses

3 讨论

近年来关于NDR患者FAZ的研究较多，但FAZ相关参数对糖尿病患者的临床价值尚无定论。Takase等[8]研究发现，与健康对照组相比，NDR患者FAZ区域明显扩大。然而，Cao等[9]研究发现，无DR的2型糖尿病患者FAZ面积与正常人无显著差异。Goębiewska等[10]研究也发现，1型糖尿病患儿FAZ面积与健康对照组显著无差异。本研究结果显示，NPDR组和NDR组FAZ面积及周长均较对照组有增大趋势，但差异均无统计学意义，推测其可能与糖尿病患者早期毛细血管的闭塞以及局部血管内白细胞的聚集相关，而这种变化在早期血管变化中是可逆的[11]。此外，性别、眼轴长度、不同型号OCTA设备对FAZ的测量及计算误差等均可能影响研究结果[12]。有研究认为糖尿病患者FAZ变形先于FAZ面积的扩大[13]。本研究参照文献[7]中对糖尿病黄斑缺血的分级标准，根据OCTA图像FAZ轮廓中断的范围对浅层及深层FAZ轮廓进行了分级评估，结果显示3个组的AI差异无统计学意义，但NPDR组黄斑区浅层及深层FAZ轮廓异常眼的比例高于对照组。且随着病情程度的加重，无论在浅层还是深层FAZ，轮廓异常眼分级呈现逐渐升高趋势，故推测FAZ轮廓的中断可能先于FAZ面积、周长的变化，可用于临床观察早期糖尿病患者的黄斑区微循环改变，而AI可能并非FAZ形态学改变的敏感指标。

Niestrata-Ortiz等[14]对112例无DR表现的糖尿病儿童进行OCTA检查发现，FAZ面积的变化在DCP层面上较SCP更加明显，验证了糖尿病患者首先在DCP层面发生缺血性改变，DCP比SCP对视网膜缺血更为敏感。组织病理学研究也发现，DCP更易受到视网膜缺血、缺氧等的影响[15]。DCP以毛细血管涡流的形式相互连接，而SCP小动脉及小静脉由横向的毛细血管连接，形成血管网，因而认为SCP较DCP具有更高的灌注压，更能耐受缺血性改变[16-17]。本研究结果显示，无DR的糖尿病患者黄斑区DCP血流密度降低，且随着病情的进展，症状由DCP逐渐发展到SCP，与以上研究结果一致。因此，推测DCP血流密度可用于临床发现早期无DR的糖尿病患者的黄斑微循环改变，指导糖尿病患者个性化的随访和治疗。但Chen等[18]应用OCTA观察发现，与健康对照组比较，NDR组早期SCP及DCP血流密度均显著下降。而Lee等[19]研究发现，NDR组与健康对照组间SCP及DCP的血流密度比较差异均无统计学意义。Zhang等[20]通过Meta分析发现，与健康对照组比较，NDR患者黄斑区浅层和深层毛细血管丛的灌注密度显著下降，再根据糖尿病类型进行亚组分析发现，2型糖尿病患者与健康对照组上述指标差异均有统计学意义，而1型糖尿病患者与健康对照组上述指标差异均无统计学意义。上述研究结果的不一致可能与不同研究中血流密度定义不同、未明确区分1型或2型糖尿病等因素有关。

目前关于糖尿病患者黄斑区微循环指标与视功能的研究较少。Liu等[21]选取27例NDR患者，应用光学质量分析系统客观观察患者与健康对照组的光学质量，在排除白内障影响后，发现NDR患者光学质量明显差于对照组。van Dijk等[22]评估了NDR或伴有轻度DR的1型糖尿病患者的视网膜结构和功能之间的关系，发现随着1型糖尿病患者旁中心凹神经节细胞层厚度的变薄，黄斑区视网膜视功能逐渐下降，说明患者在出现DR之前，视功能已出现不同程度的损伤。本研究结果显示，NDR组和NPDR组患者BCVA、旁中心凹SCP血流密度以及SCP血流密度较对照组均有下降趋势，但3个组总体比较差异均无统计学意义，分析可能与其变化细微，以及本研究样本量偏小有关。本研究中相关性分析结果也显示，糖尿病患者的旁中心凹SCP血流密度以及SCP血流密度与BCVA呈弱的负相关。而Samara等[23]对55例DR患者84眼进行观察，发现SCP及DCP血流密度均与BCVA呈显著负相关。可能因为该研究中同时纳入了轻度、中度至重度NPDR和PDR患者，而本研究中纳入的糖尿病患者症状较轻且多为无DR患者。Dupas等[24]认为可能存在黄斑区DCP无灌注的阈值，超过这一阈值会出现视力损伤。在DCP受到缺氧的损伤后SCP是否会发生一系列代偿性变化，直至SCP失代偿后继而出现视力损伤，这需要后期临床及病理学的研究进行证实。

目前关于FAZ相关参数与DR患者视力的相关性尚无定论。多数研究表明DR患者FAZ面积与BCVA呈正相关，但DaCosta等[25]研究发现DR患者FAZ面积与视力间无明显相关性。本研究中亦发现糖尿病患者FAZ面积与BCVA不存在明显的相关性，可能是因为本研究中研究对象多为不合并DR的糖尿病患者，相对于DR患者处于相对“健康”的状态，尚未影响到视力。Sim等[26]研究发现，中度及重度糖尿病黄斑缺血与视力下降存在显著相关性。本研究结果显示，NDR患者FAZ轮廓异常分级与BCVA存在弱的相关性。这部分早期就出现FAZ轮廓改变的患者是否更容易发展成为黄斑缺血而影响视功能，尚有待于长期的密切随访观察。

综上所述，本研究结果显示糖尿病患者在出现DR临床表现之前即可出现旁中心凹DCP血流密度、DCP血流密度及FAZ轮廓的异常，旁中心凹SCP血流密度、SCP血流密度及浅层FAZ轮廓分级与患者视力存在相关性。建议临床上对尚未合并DR的糖尿病患者可定期行OCTA检查，密切监测黄斑区深层血流密度以及FAZ轮廓的改变，对DR风险较大的患者采取个性化的随访方案和预防措施。本研究纳入的样本量偏小，未来仍需扩大样本量进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在任何利益冲突

志谢感谢扬州大学医学院统计教研室赖汉鹏博士对本研究统计工作的帮助