单侧双通道内镜治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症

曹 臣，陈书连，高延征，张广泉，丁 帅，艾进伟，张 锴，侯志强

（河南省人民医院脊柱脊髓外科，河南郑州 450003）

单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy,UBE）技术是在脊柱棘突同侧建立观察通道和操作通道，在观察通道里放置内镜监视手术视野并冲洗、在操作通道里进行相关手术操作的一种脊柱内镜技术。具有手术视野开阔、操作灵活、器械要求低、效率高等优势[1-3]。Lee 等[4]根据术前 MRI上突出间盘相对于椎间隙的方向和距离分为4个区域，椎间盘向上或向下脱垂至1区或4区被定义为重度脱垂。单通道脊柱内镜治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症存在手术视野受限、器械活动范围小等不足[5～7]。自2020年4月—2020年12月，本院脊柱脊髓外科采用UBE治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症患者19例，早期疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2020年4月—2020年10月，共19例MRI及CT证实为单节段重度脱垂型腰椎间盘突出患者纳入本研究。其中男10例，女9例；年龄17～60岁，平均（36.95±12.22）岁；病变节段：L4/513例，L5/S16例；下肢侧别：右侧12例，左侧6例，双侧1例。合并疾病：糖尿病2例，高血压1例，类风湿性关节炎1例。影像检查显示患者均为位于或者超过4区的向下重度脱垂型。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

全身麻醉完成后，患者取俯卧位，调整手术床的角度及衬垫的高度使目标椎间隙尽可能垂直于地面。以左侧椎间盘突出患者为例，“C”形臂引导下用体表定位器透视定位，以目标椎间隙为中心划一横向标志线，以左侧椎弓根内缘连线作为纵向标志线，该两线交点上、下1～1.5 cm分别做一横形手术切口，上端切口长约4～6 mm，作为观察通道，下端切口长约8～10 mm，作为操作通道。切开皮肤、皮下组织，尖刀片“十”字形切开深筋膜，逐级扩张至椎板骨性表面。术者左手持内镜并置入观察通道，保证水流通畅，右手用低温等离子射频刀头（江苏邦士，AC405）清理椎板及黄韧带表面软组织，显露棘突与上位椎板下缘连接处的骨性标志。依次显露上位椎板下缘、下关节突内侧缘、上关节突内侧缘及下位椎板上缘，建立椎管外的操作空间。应用高速动力磨钻（贵州梓锐）与椎板咬骨钳去除上位椎板下缘、下关节突内侧缘及下位椎板上缘的部分骨质，使覆盖左侧硬膜的黄韧带上、下缘游离并整体摘除。椎管内应用等离子射频刀头（江苏邦士，AC301）预止血，神经拉钩轻柔拉开硬膜囊及神经根，完整摘除脱垂的髓核组织，找到纤维环破口，清除盘内松散的髓核组织，并对纤维环做成形处理。内镜直视下在操作通道内放硅胶引流管一根，缝合1～2针，覆盖无菌敷料，结束手术。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue score,VAS）、改良 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）[8]、日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）以及改良Macnab标准评价临床结果。行MRI等影像检查，观察脱垂椎间盘取出情况及手术节段有无复发。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，VAS、JOA及改良ODI等指标比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

本组19例患者均顺利完成手术，手术时间53～101 min，平均 （75.37±13.62） min；术中出血量22～110 ml，平均（61.84±20.45）ml；术中透视次数2～4次，平均（2.84±0.83）次；术后引流量12～95 ml，平均 （43.63±23.36） ml；术后 1～3 d，平均（1.63±0.76）d拔除引流管，拔管后患者即可佩带腰围下床活动。患者围手术期腰部及下肢VAS评分变化见表1，随时间推移，患者腰部及下肢VAS评分显著下降，不同时间点间的差异有统计学意义（P<0.05），至术后30 d疼痛基本消失。

表1 19例患者围手术期结果（±s）与比较

表1 19例患者围手术期结果（±s）与比较

时间点术前术后1 d术后7 d术后3 0 d P值腰部V A S评分（分）7.2 1±1.2 3 5.2 1±1.0 3 2.7 4±0.7 3 0.8 4±0.7 6<0.0 0 1下肢V A S评分（分）7.8 4±1.0 1 3.8 4±1.1 6 2.3 2±1.0 0 0.9 5±0.7 1<0.0 0 1

2.2 随访结果

19例患者获随访3～12个月，平均（6.84±2.97）个月。随访过程中，患者无腰腿痛加重事件，身体功能和日常生活能力逐步改善。随访期资料见表2，随时间推移，患者改良ODI评分显著下降，而JOA评分显著增加，不同时间点间的差异均有统计学意义（P<0.05）。按改良Macnab标准，末次随访时的临床疗效：优16例，良2例，可1例，优良率94.74% 。

表2 19例患者随访结果（±s）与比较

表2 19例患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_87_1307_2685_1573_2751.pngimages/BZ_87_1573_2685_1918_2751.png时间点术前改良O D I评分（% ）7 2.8 4±5.2 8 J O A评分（分）1 5.8 4±2.6 5 1 9.6 3±2.5 6术后3个月末次随访P值2 4.8 4±4.9 5 1 8.6 8±3.5 3<0.0 0 1 2 2.5 8±2.2 9 2 6.4 7±1.4 3<0.0 0 1

2.3 影像评估

本组患者术后3 d、术后3个月及末次随访时行MRI及CT检查，与术前相比，显示重度脱垂椎间盘摘除彻底，椎板及关节突去除范围小，手术节段突出无复发。典型病例见图1。

图1 患者，女，36岁，腰痛、右下肢疼痛麻木6个月余 1a:术前MRI示L4/5椎间盘向下脱垂至L5椎体下终板水平，相应节段硬膜囊受压 1b:术后3 d MRI示彻底摘除脱垂椎间盘 1c:术后三维CT示L4/5右侧椎板及关节突去除范围 1d:术后3个月MRI示L4/5椎间盘无再突出，椎管通畅，硬膜囊无受压

3 讨论

单通道脊柱内镜处理重度脱垂型腰椎间盘突出症存在一定的困难与挑战，髓核残留和神经损伤的发生率高于轻度或无脱垂型腰椎间盘突出症。Lee等[4]分析了38例重度脱垂型腰椎间盘突出症，采用经椎间孔入路脊柱内镜手术治疗，优良率仅78.9% ，建议行开放手术治疗。有些学者报道[9-11]采用经关节突、经椎弓根入路脊柱内镜治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症，但内镜活动空间小，技术难度高，同时存在上关节突和椎弓根骨折的风险，术后可能出现腰椎不稳。

本研究发现，UBE是治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症的有效方法，且放射线暴露少，手术创伤小，脱垂椎间盘摘除彻底，治疗效果确切。UBE治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症有如下优势：（1）视野开阔、操作灵活，常规开放手术器械即可完成操作，工作效率高；（2）UBE为椎板开窗髓核摘除术的内镜化，镜下解剖结构与开放手术完全一致，脊柱外科医生非常熟悉，减压更加彻底；（3）定位简单快速，透视次数少，减少了患者和医务人员的放射线暴露；（4）创伤小，并发症少：UBE手术的切口分别约为5 mm和10 mm，逐级扩张肌肉后建立观察通道和操作通道，软组织创伤小，在摘除髓核前，仅需去除部分椎板和下关节突内侧的骨质。本组患者无硬膜囊撕裂、神经根严重损伤等并发症发生，其中1例由于L5神经根牵拉刺激，右趾背伸肌力由术前Ⅴ级降至术后Ⅳ级，给予对症治疗2周后恢复。同时，UBE治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症也有以下注意事项：（1）对于脊柱外科医生来说，UBE的双手浮动操作有一定的学习曲线，开展早期可能出现神经根损伤及硬膜囊撕裂等并发症。若出现这种情况，应尽快完成或终止手术，必要时更换手术方案；（2）深筋膜可“十”字形切开，同时麻醉医生需给予足量的肌肉松弛药物，以保证进出水流通畅。若仍出水不通畅，可辅助应用半套管或拉钩；（3）控制患者术中收缩压在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，同时行预止血，以保证视野清晰。若骨面出血可采用射频扫射止血，也可采用骨蜡封闭止血。对于椎管内静脉丛出血，可采用射频或明胶海绵止血；（4）由于本组病例均为向下的重度脱垂，需适当增加下位椎板的去除范围，必要时可行同侧半椎板切除，以保证彻底摘除脱垂的髓核。

综上所述，UBE治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症，早期临床疗效满意，且具有放射线暴露少，手术创伤小，视野开阔，操作灵活，脱垂椎间盘摘除彻底等优势。但本研究是回顾性研究，样本量有限，尚需大样本、多中心的对照研究进一步证实。