膝关节活动平台单髁置换中期并发症分析△

李晨恺，张子安，李 涛，王文哲，刘一楷，陈万卓，张海宁

（青岛大学附属医院关节外科，山东青岛 266000）

20世纪50～60年代，Macintosh、McKeever等最早尝试膝关节单间室膝关节成形（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）[1]。但早期 UKA 临床疗效并不理想，随着假体设计理念的更新、患者选择以及手术技术的进步，UKA临床疗效肯定，已成为治疗单间室骨关节炎的有效治疗手段之一[2，3]。随着“微创手术”理念的推广，UKA在临床中的应用愈加广泛[4]。与全膝关节置换（total knee arthroplasty,TKA）相比，UKA具有手术切口小、截骨量少、保留前后交叉韧带、手术时间短、出血量少以及术后早期康复等优点，国内外诸多文献报道UKA治疗单间室骨关节炎具有良好的疗效[5-8]。

目前，膝关节单髁假体设计主要分为活动平台和固定平台。与固定平台设计相比，活动平台设计中聚乙烯衬垫与股骨假体和胫骨假体完全吻合，使得膝关节屈伸活动时聚乙烯磨损最小化，且关节活动为非限制性，可降低术后假体松动的风险[9]。但活动平台UKA（Oxford UKA）同时存在聚乙烯衬垫脱位的风险[10]。聚乙烯衬垫磨损、脱位以及假体无菌性松动等系影响UKA术后假体生存率的重要因素。随着UKA的推广和普及，有关Oxford UKA术后并发症特点国内外报道不尽相同。

本研究通过随访2008～2020年接受Oxford UKA治疗的前内侧骨关节炎患者，进一步探讨Oxford UKA术后并发症特点，旨在对国内Oxford UKA术后并发症情况进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）内侧骨关节炎；（2）外侧间室有全层软骨，且无明显骨关节炎症状；（3）膝关节韧带功能良好，包括内侧副韧带和前交叉韧带功能正常；（4）膝关节屈曲挛缩<15°，膝内翻畸形<15°；（5）站立位X线片示外侧关节间隙基本正常，内侧关节间隙消失或明显减小。

排除标准：（1）髌股关节和外侧室均受累及的膝骨性关节炎；（2）膝关节感染患者；（3）各种原因引起的关节不稳；（3）炎性膝关节病，如类风湿性关节炎等；（4）已行胫骨高位截骨患者。

1.2 一般资料

回顾性分析2008年8月—2020年8月在本院行UKA患者的临床资料，共313例患者（373膝）符合上述标准，纳入本研究。其中，男74例（23.64% ），女239例（76.36% ）；平均年龄（59.94±8.97） 岁；平均 BMI为 （27.20±8.78） kg/m2；单侧253例，双侧60例；随访过程中无患者死亡或失访。本研究通过本院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意，签订同意书。

1.3 手术方法

手术中使用的假体为骨水泥型单髁膝关节假体（Oxford Partial Knee,phase 3,Zimmer Biomet）。所有患者均由一位具有丰富膝关节置换经验的医生完成。

取膝前内侧斜切口长约8 cm，逐层切开皮下组织、关节囊，显露内侧间室，测试股骨大小，应用截骨导向器行胫骨平台截骨，截除3 mm胫骨平台骨质。安放髓内定位杆及股骨假体定位器，股骨髁分别钻4 mm和6 mm两个定位孔，安放后髁截骨板截除后髁骨质，平衡屈伸间隙，磨钻磨除股骨髁远端骨质。试模测试膝关节活动度、稳定性及有无撞击，测试满意后冲洗关节腔，调和骨水泥，依次固定胫骨平台假体、股骨假体。清除假体周围骨水泥，置入高分子聚乙烯衬垫。待骨水泥干固，再次冲洗关节腔，逐层缝合切口。

术后口服利伐沙班抗凝治疗，常规镇痛；使用五水头孢唑啉钠静脉滴注2 d行抗感染治疗。不放置引流管。术后即刻行踝泵、直腿抬高锻炼，在助行器辅助下下床活动。术后第1 d开始行膝关节超声波治疗，术后第2 d开始行膝关节持续性被动锻炼。所有患者均由一位医生（非术者）进行随访，随访时间分别为术后1个月、6个月、1年，且所有患者均由同一人员进行末次随访。随访主要通过门诊复查、电话询问等方式完成。

1.4 评价指标

采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、膝协会评分（Knee Society Score,KSS）临床评分与功能评分，以及膝关节活动度（range of mo⁃tion,ROM）评价临床效果。行影像学评价，拍摄患肢膝关节正侧位X线片和全下肢负重位X线片。观察有无假体周围骨折、假体下沉，采用Kellgren-Lawrence（K-L）评级评价外侧室（lateral compart⁃ment,LC）骨关节炎进展情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0（SPSS，美国）统计软件进行统计分析。计量资料以±s表示，不同时间点VAS、ROM和KSS评分分别进行单因素方差分析，两两比较采用LSD法。等级资料采用Kendall检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床结果

所有患者均获随访，随访时间12～132个月，平均（84.68±12.12）个月。随访过程临床评分结果见表1。随时间推移，患者术后VAS评分显著减少（P<0.05），而KSS临床评分、KSS功能评分和ROM显著增加（P<0.05）。影像方面，术前至末次随访时，外侧室K-L评级无显著改变（P>0.05）。至末次随访时，5例（5膝）接受TKA翻修，占1.34% 。

表1 373膝UKA患者的临床与影像结果（±s）及比较

表1 373膝UKA患者的临床与影像结果（±s）及比较

时间点V A S评分（分）K S S临床评分（分）K S S功能评分（分）R O M（°）术前术后1个月术后6个月术后1 2个月末次随访P值6.0 0±1.5 7 3.4 2±1.1 2 3.4 2±1.1 2 1.2 1±0.9 3 0.5 2±0.6 8<0.0 0 1 3 4.1 3±2.0 9 7 9.9 8±8.9 4 8 7.0 5±3.5 7 9 1.9 8±3.7 6 9 1.9 8±3.7 6<0.0 0 1 4 9.9 2±1 0.4 2 7 3.8 8±7.8 3 8 4.3 7±5.4 1 9 0.8 5±3.1 3 9 2.4 5±2.9 9<0.0 0 1 1 0 2.4 1±7.3 2 1 0 2.8 0±5.8 8 1 0 9.8 9±6.8 2 1 1 7.6 5±4.9 8 1 2 9.5 5±5.1 3<0.0 0 1 L C的K-L分级（0/I/I I/I I I/I V）0/2 7 4/9 9/0/0 0/2 7 4/9 9/0/0 0/2 7 4/9 9/0/0 0/2 7 4/9 9/0/0 0/2 7 0/1 0 3/0/0 0.0 5 0

2.2 并发症的描述性分析

313例患者中，共有22例（7.03% ）出现术后并发症。其中，男性 3例（13.64% ），女性 19例（86.36% ）。按并发症发生的频次由高至低依次为：聚乙烯衬垫脱位12例（3.83% ），弹响4例（1.28% ），疼痛 4例（1.28% ），假体松动 1例（0.32% ），切口并发症1例（0.32% ）。UKA术后22例并发症具体资料见表2。

表2 UKA术后22例并发症具体资料

聚乙烯衬垫脱位5例（41.67% ）发生于UKA术后1年内。具体原因分别为膝关节高屈曲活动5例（41.67% ），外伤5例（41.67% ，其中2例为内侧副韧带损伤），无明显诱因者2例（16.67% ）。对10例患者（83.33% ）行更换厚聚乙烯衬垫治疗，2位内侧副韧带损伤患者（16.67% ）行TKA翻修。更换聚乙烯衬垫后，再次脱位2例（20.00% ），1例行更换厚聚乙烯衬垫治疗，1例行TKA翻修。三次脱位1例，行TKA翻修。

术后关节弹响4例均发生于术后1年内，行膝关节屈伸和股四头肌肌力锻炼，预后良好。不明原因疼痛4例，其中3例（75.00% ）发生于术后1年内，行保守治疗效果良好，包括减少活动量、膝关节冷敷、口服非甾体类抗炎药；对保守治疗无效者，行关节镜下膝关节清理，效果良好。

UKA术后股骨假体松动1例，发生于术后3个月，行TKA翻修。术后切口渗液1例，行切口清创缝合。

3 讨论

随着假体设计理念、患者选择以及手术技术的不断进步，UKA术后临床疗效可靠[11，12]。一项包含511例Oxford UKA术后10年的随访研究中，患者ROM从105.5°提升到130.9°，平均KSS评分从术前的51.5提升到90.2[13]。据报道，Oxford UKA术后10年的假体生存率约为90.0%[14]。本研究结果表明，UKA术后临床疗效肯定，患者VAS评分、KSS评分以及膝关节ROM较术前均由明显改善。与术前相比，末次随访时外侧室K-L骨性关节炎影像评级无显著变化。

van der List等[14]对37项队列研究，包括4项二级研究和33项三级研究，以及2个注册研究进行汇总分析，共有3 967例UKA失败病例。无菌性松动（36% ）、骨关节炎进展（20% ）是最常见的失败模式。无菌性松动（26% ）是最常见的早期失败模式，OA进展在中期和晚期失败中更为常见，分别为38% 和40% 。聚乙烯磨损（12% ）和不稳定性（12% ）在固定平台中更常见，而疼痛（14% ）和衬垫脱位（11% ）在活动平台中更常见。本研究中随访平均（84.68±12.12）个月，按并发症发生的频次由高至低依次为：聚乙烯衬垫脱位12例（3.83% ），弹响4例（1.28% ），疼痛 4例（1.28% ），假体松动 1例（0.32% ），切口并发症1例（0.32% ）。而真正导致翻修的（手术失败）为乙烯衬垫脱位4例，假体松动1例。

聚乙烯衬垫脱位为Oxford UKA术后早期并发症之一[15-17]。此外，不同地域，并发症的发生情况亦不相同，据报道西方患者UKA术后主要并发症为假体无菌性松动和对侧间室骨关节炎进展[18，19]；而亚洲患者UKA术后最主要并发症则为聚乙烯衬垫脱位[5，6]。多种原因可导致聚乙烯衬垫脱位，包括膝关节屈伸间隙不平衡，撞击，内侧副韧带（medial col⁃lateral ligament,MCL）损伤等。并且由于亚洲人日常生活经常需要蹲、跪等膝关节高屈曲动作，使得亚洲患者Oxford UKA术后聚乙烯衬垫脱位发生率为西方患者的3倍[20]。聚乙烯衬垫脱位治疗时需要明确脱位的具体原因，依据病因可选择手法复位、更换垫片和TKA翻修。因撞击导致聚乙烯衬垫脱位的患者，需去除引起撞击的因素；当内侧关节线抬高、内侧间室过度或关节不稳时，需更换合适厚度的聚乙烯衬垫；对继发于假体脱位或松动以及MCL损伤的患者，建议行TKA翻修。同时，对于脱位风险较高的患者，术后应减少膝关节高屈曲活动并佩戴护膝。虽然更换衬垫治疗可能无法彻底解决聚乙烯衬垫脱位的问题，但其可为患者最终接受TKA治疗争取时间。

据文献报道，假体松动为西方患者UKA术后常见并发症[21-23]。假体松动在术后早期较为常见，在Oxford UKA翻修病例中占35%[14]。早期假体松动与患者年龄、体重、聚乙烯衬垫过厚、胫骨截骨后倾过大以及假体过度内翻等有关。其中，股骨假体松动与骨水泥早期固定不牢固有关，而胫骨假体松动则更多地来自于假体对线不良。Chatellard等[24]报道，当内侧关节间隙与外侧关节间隙差>2 mm时易导致胫骨假体松动。此外，当胫骨假体内翻>4°时，胫骨近端和龙骨的压力增加，亦会增加胫骨假体松动的风险[25]。对假体松动患者可选择TKA或UKA翻修，TKA翻修为目前最常用治疗方法。需要注意的是，当进行UKA翻修时，应遵循以下原则：患者骨床条件良好，无过多骨缺损；有限地截骨，通常不超过12 mm。

本研究的不足：样本量相对较少，大部分患者随访时间相对较短，与长期随访结果可能存在一定偏差。同时，部分患者采用电话随访，随访结果主观性强，亦可对研究结果产生影响。此外，本研究并未考虑年龄、身体状况等个体因素的差异对随访结果的影响，亦存在一定局限性。

Oxford UKA术后并发症中西方存在一定差异，本研究中，聚乙烯衬垫脱位为UKA术后早期最常见并发症，可能与患者日常生活方式有关。UKA术后并发症重在预防，医生需严格遵守手术适应证，术中应认真进行手术操作，术后进行细致的患者教育。