基于循证的围术期管理应用于腹腔镜TAPP患者的效果

钟小冬，李伊雅

海丰县彭湃纪念医院，广东 海丰 516400

0 引言

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）具有创伤小、恢复快、复发率低、能发现对侧隐匿疝等特点，是目前临床治疗腹股沟斜疝应用广泛的术式，但其作为一种腹部手术，术后易影响患者胃肠功能，造成营养物质缺乏，引发肠代谢紊乱，延缓疾病恢复[1]。研究显示[2]，有效进行围术期护理可在一定程度上改善患者胃肠功能紊乱，促进机体恢复。既往常规围术期管理以术前健康宣教、术后绝对卧床为主，但患者因其体质不同导致其身体机能存在一定差异，而该干预护理内容较为单一，未对患者进行有效评估便统一进行干预，缺乏规范性，易导致机体代谢紊乱，影响胃肠功能恢复，致使营养状态改善效果不佳[3]。基于循证的围术期管理以时间为横轴，通过体位管理、术中电刀输出功率的调节、早期下床等干预，增加内脏血流量，改善机体代谢，将其用于该疾病可能会更有效。基于此，我院将探讨基于循证的围术期管理应用于TAPP患者的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书，将我院2020年5月-2021年8月期间收治的81例腹腔镜TAPP患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=40）和观察组（n=41）。对照组男18例，女22例；年龄39～75岁，平均（56.78±10.21）岁；疾病类型：直疝21例，斜疝19例。观察组男20例，女21例；年龄40～74岁，平均（57.12±10.08）岁；疾病类型：直疝23例，斜疝18例。上述资料两组患者对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合腹股沟疝的诊断标准[4]；②均为首次行腹腔镜TAPP；③数字评分法（NRS）[5]得分＞4分。排除标准：①伴有难复性疝；②腹部手术史；③伴有急性感染。

1.2 方法

两组均由同一组医生行腹腔镜TAPP术。

对照组给予常规围术期管理：

（1）术前：①健康宣教：向患者讲解腹腔镜TAPP手术步骤、并发症以及术后相关注意事项；②肠道准备：术前常规禁食12h、禁水6h；术前30min预防性使用抗生素。

（2）术中：①补液：根据患者术中失血量以及失水量补充输液量；②保温：调节室温至25℃。

（3）术后：①镇痛方式：肌注曲马多以进行单一镇痛；②饮食：待肛门排气后可进食流质食物；③活动：术后绝对卧床1～2天后，鼓励患者下床活动。

观察组给予基于循证的围术期管理：

（1）成立基于循证的围术期管理小组。由我科主任、护士长带队，选取4名护师及以上职称的护士以及1名主治医生及以上职称的专科医生为小组成员，对其进行专业培训且考核合格后，根据患者病情、临床症状提出相关询证问题，并实施围术期管理。

（2）方案内容：术前：①合并症管理：评估手术耐受度；②皮肤准备：嘱患者仔细沐浴；清洁脐部时，先用石蜡油软化污垢后，用酒精进行擦洗，最后在清水下进行冲洗；③健康宣教：对合并免疫力低下、营养缺乏者应用抗生素；吸烟者提前2周戒烟；④心理护理：对于个别恐惧、焦虑手术的患者，以温和的态度安慰患者，并向其详细介绍手术方法、麻醉方式及配合方法，使其很好地完成术中配合。⑤术前8h禁食、2h禁饮。术中：①术中护理人员默契配合手术进行，尽量调低电刀使用功率，一般手术电刀使用功率是：电凝40W，电切40W；腹腔镜TAPP手术调至电凝是30W，电切30W，每次激发时间控制在3秒内；②液体输入量：限制液体输入量在500～1000mL；③保暖：维持室温在25℃左右，并用温水对腹腔进行冲洗，予以保温毯进行保暖，注意应将液体加热至35℃后再输注；④缩小切口，以皮内缝合的方式进行皮肤缝合。术后：①体位管理：麻醉清醒后返回病房，置患者于平卧位，避免体位性低血压。②疼痛管理：予以患者心理疏导，并指导其通过看电视等其他方式转移注意力；更换舒适体位；疼痛强烈者予以曲马多肌肉注射镇痛。③早期活动及进食：待患者无明显不适后，指导其开展床旁活动；术后6～12h内进行肠内营养，静脉输液量为每天2000mL，进食后减量；消化道无明显不适后，即可早期进行流质饮食，而后逐渐向半流食、普食过渡；饮食中适当补充能量、蛋白质及纤维素，促进排便通畅。④预防并发症：术后切口加压包扎，并给予术侧腹股沟区冰敷1小时，避免发生皮下血清肿，保持切口敷料干燥，并及时更换。

（3）出院指导：术后第二天可以出院，并告知患者饮食应以高热量、高维生素为主；注意保暖；再次向患者讲解术后相关注意事项，告知其前3个月避免重体力劳动，若有异常应及时就诊。

两组均持续干预2周。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组胃肠功能恢复情况、营养指标、疼痛程度以及并发症发生率。

（1）胃肠功能恢复情况：干预期间统计两组首次排气时间、下床时间以及正常饮食时间。

（2）营养指标：干预前以及干预2周后，采用全自动生化分析仪（北京普朗新京械注准20172401020 型号PUS-2018）检测人血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）及转铁蛋白（TRF）水平。

（3）疼痛程度：干预1天后，采用NRS评估疼痛程度，总分10分，分3个程度：轻度（1～3分）：疼痛轻微；中度（4～7分）：疼痛明显，但可忍受；重度（8～10分）：疼痛剧烈，伴有大汗。

（4）并发症发生率：干预期间记录两组血清肿、静脉血栓、腹腔感染、浆液肿以及腹痛的发生情况。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用%表示，采用χ²检验，等级资料采用秩和检验，用t表示；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠功能恢复情况对比

干预期间观察组首次排气时间、下床时间以及正常饮食时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 胃肠功能恢复情况对比（，h）

表1 胃肠功能恢复情况对比（，h）

2.2 营养指标对比

干预前，两组ALB、PAB及TRF水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；干预2周后，观察组ALB、PAB及TRF水平均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 营养指标对比（，分）

表2 营养指标对比（，分）

注：*P＜0.05，与干预前组内比较。

2.3 疼痛程度对比

干预1天后，观察组疼痛程度轻于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 并发症发生率对比

随访期间观察组并发症发生率（9.76%）低于对照组（27.50%）（P＜0.05），见表3。

表3 疼痛程度对比[n（%）]

表4 并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

腹股沟疝是由腹腔脏器突出于皮下而导致腹股沟出现可复性肿块的一种普外科常见疾病，腹腔镜TAPP为其主要术式，但患者受手术创伤的影响，术后生理机能较差，导致胃肠功能恢复缓慢，影响手术效果。故临床对于该疾病除常规治疗外，亦会辅以相应护理干预以改善胃肠功能，恢复生理机能[6]。目前常规管理术后需绝对卧床1～2天，虽可在一定程度上减少手术损伤，但其长时间卧床易导致患者胃肠蠕动减少，延缓生理机能恢复[7]。基于循证的围术期管理以循证护理为基础，以患者为中心，计划性地进行早期下床活动，可促进患者生理机能恢复，将其用于腹腔镜TAPP患者可能会弥补既往干预的不足。

手术患者受术中创伤的影响，术后常伴有应激损伤，促使体内蛋白质大量分解，导致ALB、PRE、TRF水平急剧下降，造成营养不良。本研究中观察组首次排气时间、下床时间以及正常饮食时间均短于对照组，观察组ALB、PAB及TRF水平均高于对照组（P＜0.05），说明基于循证的围术期管理可促进患者胃肠功能恢复，改善其营养状况。可能的原因是小组成员通过指导患者进行床旁活动，促使其早期下床，以增加胃肠蠕动，从而促进机体排泄，减轻消化系统不适，恢复胃肠功能，有效避免因部分能量摄入不足而引起的营养失衡，增强机体代谢[8]。此外，尹芬[9]等在其研究中表明，术后长时间禁食可损坏肠道屏障，引起菌群失调，水电解质紊乱，促使肠道功能恢复时间延长，加重营养不良。本方案中小组成员通过指导患者早期进食，防止机体蛋白质丢失，增加营养供给，可有效避免因菌群失调移位而造成的胃黏膜损伤，促进胃肠功能恢复，缓解营养缺乏状态，缩短住院时间。

本研究中观察组疼痛程度轻于对照组（P＜0.05），说明基于循证的围术期管理可有效减轻患者疼痛程度。王刘曼[10]等在其研究中表明，疼痛并不是一种生理现象，而是由心理、生理、社会环境等多种因素互相影响而形成的独特主观感受。因此，有效缓解负性情绪是减轻患者疼痛程度的关键。本方案中小组成员以患者为中心，入院时便与其进行沟通交流，有效获取其信任，以此缓解因陌生环境而带来的心理不适，同时于术后针对其心理进行全方位疏导，有效缓解其紧张、焦虑情绪，从而增强神经兴奋，提高疼痛感受阈值，降低疼痛反应。此外，本方案于术后指导患者进行体位更换，避免局部受压，减少全身不适，并于术后采用曲马多镇痛方案，有效控制中枢敏感化，以此阻断创伤性疼痛反应，避免疼痛不适体验，促使其早日康复。

本研究中观察组并发症发生率（9.76%）低于对照组（27.50%）（P＜0.05），说明基于循证的围术期管理可降低并发症发生率，可能的原因是巡回护士于术中调低电刀使用功率和激发时间并对患者持续采取保温措施，可在调节体温的同时促使血管扩张，皮下氧张力增加，从而改善组织缺氧状态，抑制中性粒细胞生成，降低腹腔感染率，减少腹痛，促进术后康复。此外，马翠玉[11]等将循证护理模式应用于结直肠癌腹腔镜根治术围术期中发现，该模式可增强患者血液循环，降低静脉血栓发生率。本研究沿用其护理模式，并将其应用于腹腔镜TAPP中发现，于术后指导患者进行早期下床活动，可强化身体机能，增强骨骼力量，以促进机体代谢，增加血液循环，修复系统功能，术后加强切口加压护理和术侧冰敷，从而避免静脉血栓、感染、血清肿等并发症的发生，与其研究结果相符。

综上所述，将基于循证的围术期管理应用于腹腔镜TAPP患者中，可通过减轻其疼痛程度，恢复胃肠功能，改善营养指标，从而降低并发症发生率。