恩替卡韦与替诺福韦治疗乙型肝炎肝衰竭的临床效果分析

孙晓俊

肝衰竭多是在慢性肝脏疾病基础上发生,肝功能发生进行性下降并且在感染、食管静脉曲张等诱因下出现肝功能急剧下降。研究报道我国肝衰竭患者逐年增多,且多数患者与乙型肝炎相关,病死率＞65%,是目前急需解决的疾病之一。通过早期的药物等干预可改善肝衰竭患者肝脏功能与预后。2006 年首都《肝衰竭治疗指南》提出对于HBV-DNA 阳性患者可酌情使用核苷酸类似药物治疗［1］。恩替卡韦与替诺福韦均是强效抗病毒药物,是乙型肝炎患者一线药物。但对于两种药物临床治疗效果与安全性存在争议,本院通过联合应用两种药物治疗50 例乙型肝炎肝衰竭患者,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集本科2019 年4 月～2020 年4 月收治的92 例乙型肝炎肝衰竭患者,男62 例,女30 例,平均年龄(44.5±12.3)岁。将患者随机分为观察组(50 例) 与对照组(42 例)。纳入标准：所有患者均依据《肝衰竭治疗指南》进行诊断［2］,且患者乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和HBV-DNA 均呈阳性；所有患者均签署知情同意书。排除标准：排除近6 个月内服用核苷酸类似物及免疫调节药物患者；排除自身免疫性肝炎、酒精(药物)性肝硬化及肝脏肿瘤患者。本次实验经本院伦理批准(批准编号：20190304)。

1.2 方法 患者入院后给予系统规范的肝衰竭内科综合治疗,包括保肝、利胆药物,输注人血白蛋白等纠正低蛋白血症、抗感染治疗。对照组患者给予恩替卡韦胶囊(福建广生堂药业股份有限公司,国药准字H20110172)治疗,0.5 mg/次,1 次/d,餐前或餐后至少2 h 后口服；观察组患者在对照组基础上联合富马酸替诺福韦二吡呋酯片(成都倍特药业有限公司,国药准字H20163436)治疗,300 mg/次,1 次/d,空腹时服用。服药期间观察患者服药后有无恶心呕吐、头晕、腹痛等症状,严重时及时调整药物,或者停药。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗前后肝功能指标(TBIL、ALT)、MELD 评分［3］及治疗后HBV-DNA 阴性率。肝功能指标通过抽血化验测得,并依据其生理正常值范围与意义进行评定。MELD 评分通过对患者血清肌酐、胆红素、国际标准化比值(INR) 等指标分析,评价患者肝病程度,判断患者预后,计算公式MELD 评分=3.8 ln［胆红素(mg/dl)］+11.2 ln(INR)+9.6 ln 肌酐(mg/dl)］+6.4,分数越低,肝功能越好。以HBV-DNA＜1000 copies/ml 定义为阴性。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝功能指标比较 治疗前,两组患者TBIL、ALT 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者TBIL、ALT 均较本组治疗前降低,且观察组患者TBIL、ALT 低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后肝功能指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后肝功能指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.2 两组患者MELD 评分与HBV-DNA 阴性率比较治疗前,两组患者MELD 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者MELD 评分均较本组治疗前降低,且观察组患者MELD 评分(9.8±1.4)分低于对照组的(12.2±1.5)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者治疗后HBV-DNA 阴性率92.0%(46/50)高于对照组的76.2%(32/42),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者MELD 评分与HBV-DNA 阴性率比较［±s,n(%)］

表2 两组患者MELD 评分与HBV-DNA 阴性率比较［±s,n(%)］

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

3 讨论

慢性肝炎性肝衰竭发病机制复杂,目前多数学者认为是由于乙型肝炎病毒(HBV)高复制以及HBV 蛋白在肝脏细胞表面高表达,诱发T 淋巴细胞毒性与炎症反应,造成肝脏细胞坏死,肝功能降低。HBV 的连续性复制导致过度的免疫应答是患者肝脏功能衰竭的关键。临床治疗除应用保肝等药物治疗外,及早应用抗HBV 药物可阻断患者肝功能进一步降低。核苷类似物恩替卡韦可迅速阻断HBV 复制,降低肝衰竭病死率；替诺福韦作为核苷酸类逆转录酶抑制剂,对于HBV 及耐药性HBV 均有良好的杀灭作用。

乙型肝炎肝衰竭的治疗中给予对症处理同时应强调对于HBV 的杀灭,研究表明多数乙型肝炎肝衰竭患者因HBV 复制导致肝细胞持续大面积破坏,最终导致肝脏失用。尽早控制HBV 并辅以保护肝脏功能等对症治疗是阻断患者病情恶化的重要途径。恩替卡韦是一种脱氧鸟嘌呤核苷类似物,可通过抑制病毒DNA 多聚酶活性阻止病毒复制,同时通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐,与HBV 多聚酶底物三磷酸脱氧鸟嘌呤竞争,阻断其活性,中断HBV 多聚酶启动、前基因组mRNA 逆转录副链形成、HBV-DNA 正链合成等途径杀灭HBV。体外实验显示恩替卡韦抗HBV 活性强,约是同类抗核苷酸药物的300 倍［4-6］。替诺福韦作为核苷酸类逆转录酶抑制剂,抗HBV 途径与恩替卡韦相似,但该药物具有潜在抗1 型人体免疫缺陷病毒(HIV-1) 活性,通过插入DNA 中终止DNA 链,替诺福韦几乎不经胃肠道吸收,并且与其他药物联合使用时几乎无药物间相互作用,临床耐药发生少,是抗HBV 的首选药物之一。本次研究结果表明：治疗后,两组患者TBIL、ALT 均较本组治疗前降低,且观察组患者TBIL、ALT 低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组患者MELD 评分均较本组治疗前降低,且观察组患者MELD 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者治疗后HBV-DNA 阴性率92.0%(46/50)高于对照组的76.2%(32/42),差异有统计学意义(P＜0.05)。联合两种药物可提高对于患者体内HBV-DNA 的抑制效果,降低患者MELD 评分。但由于抗HBV 是一个长期甚至一生的过程,联合替诺福韦可减少耐药,保障了对HBV 的杀灭作用,肝功能改善疗效确切。

综上所述,恩替卡韦与替诺福韦均可改善乙型肝炎肝衰竭患者肝脏功能,抑制肝炎病毒复制,联合应用对于TBIL、ALT 等肝功能指标改善更加显著,肝功能评分也显著降低,是临床乙型肝炎肝衰竭治疗的一种有效方式。