省级医院规模扩张背景下地市级医院发展战略思考

文/纪建松

面对新挑战，地市级医院亟须优化升级，谋求新的战略转型。

地级市公立医院在全国三级医院中占比最高,是缓解看病难、看病贵,提升医疗服务能力的主力军之一。随着公立医院综合改革和分级诊疗政策的逐步推进,地市级公立医院却面临着许多新的挑战，生存环境并不容乐观，省级医院加速扩张虹吸大量患者涌入，省级、县级医院结对共建改变原有区域内医疗格局，地市级医院则成了尴尬的“夹心饼干”。直接后果就是省级医院患者人数呈现井喷式增加，而市级、县级医院特别是地市级医院患者则流失明显，面对新挑战，地市级医院亟须优化升级，谋求新的战略转型。

省、市、县级医院发展现况

省级医院承担着向省级区域内居民提供急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养、医学科研、公共卫生和突发事件医疗救援等任务，高度聚集了省域内最优质的医疗资源，是一个省域医疗卫生服务水平最重要的体现，一般由省级卫健委直属或大学附属。当前省级医院规模不断扩张，分院院区不断增加，往往都成“一体多翼”的发展格局，服务范围直接延伸到省内其他地市，加之区位、科研、政策、人才等优势明显，近年来，省级医院发展迅速，业务量急剧增加。

地市级医院是医疗卫生机构的中坚力量，我国的地市级医院承担了全国约30%的医疗服务总量，代表着当地医疗卫生的水准。依照政府相关要求，承担着市域内临床医疗、医学教育、医学科研、预防保健等工作，负责区域内常见病、多发病和疑难危重患者的诊治和抢救等任务。目前随着省级医院的发展，地市级医院发展遇到瓶颈，往往面临着财政拨款少、医改扶持政策倾斜有限、人才吸引力弱、民营医院瓜分市场、学科发展大综合导致特色难以凸显等问题，制约着地市级医院的进一步发展。

县级医院上承大型三级公立医院，下启基层医疗卫生机构，是我国医疗卫生体系金字塔的中坚部分，作为农村三级医疗卫生服务网络的龙头，县级医院承担着县域范围内常见病、多发病的诊疗任务，保障基层居民的健康。当前，省级医院触角下移，跨过地市级医院，与县级医院组建医联体，建立双向转诊机制，初衷是“输血”和“造血”，帮扶县级医院发展，但往往导致很多能够在县级医院治疗的患者流失到省级医院，进一步阻碍了县级医院的发展。

省级医院规模扩张带来的问题

一是打破了卫生资源分布的平衡。相对于地市级医院，省级医院集聚了优质的卫生资源和技术，随着医联体、医共体建设的推进，省级医院与县级医院直接对接，更多患者跨过地市级医院直接到省级医院就医，客观上造成了当地原有医疗资源的浪费。对地市级医院来讲没有患者则会出现“空心”，人才留不住，技术更是难以提升，长期下去其服务能力也将下降。

二是增加了医院运行的效益成本。随着规模边际效益递减，医院以规模扩张为主的粗放式发展模式的弊端凸显。尤其是在当前面临疫情防控常态化、医保提标扩面升级以及DRG支付等多重压力叠加的情况下，大型公立医院的传统发展模式难以为继，一位美国经济学家指出，医院规模扩大1倍，经济风险增4倍。医院规模扩大后带来成本的增加，增收不增效益是大医院的普遍现象。

三是加重了患者就医看病的负担。省级医院平均收费水平是市县级医院的2倍，患者集中到省级医院就诊，会增加患者的经济负担。省会城市就医所花费的医疗费、陪护费成本远高于市县，外出就医所需交通费、食宿费等间接成本更高。同时外出就医的大多需要陪护，有的须专门租房照顾或请专人陪护，工作、家庭无法兼顾，无形之中增加了患者额外的负担。

四是减弱了分级诊疗的实施效果。随着省级医院规模的不断扩张，地市级医院的就诊人次却在不断下降，而省级医院患者就诊人次却不断攀升。如2021年第三季度公布的《浙江省三级医院(DRG)质量绩效分析报告》显示，2021年与2019年前三季度相比，在110家三级医院中，13家省级医院住院患者增加约24万人次，平均每家增加约1.85万人次，97家市、县级医院则呈现负增长，共减少患者9.4万余人次，平均每家医院减少1000余人次。

五是影响了医疗质量与医疗安全。医院不是越大越好，适度的规模是良好运行的前提，对省级医院而言，盲目扩张会出现副作用，导致人才、技术跟不上，服务水平大打折扣。随着医院规模的扩张，医疗质量与效率呈现出抛物线型发展趋势。工作量的增加会产生医务人员职业倦怠，会导致平均住院日、排队检查时间、患者满意度等指标的负面变化，直接影响着医疗质量与医疗安全。

地市级医院战略转型思考

党建引领，牢牢把握正确办院方向。不断加强党的建设才能为医院发展提供坚实的政治保障，要充分发挥党委“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的作用，把握公立医院正确的发展方向，以人民健康为中心，坚持医疗卫生事业的公益性，统筹医院全面健康可持续的高质量发展。公立医院发展不能置身于区域发展之外，要密切关注当地政府的各种政策导向，积极融入社会经济的发展，按照统一决策部署做好配合和支持，彰显公立医院的担当，例如加快推动医疗科技研发和科技成果转化，使医院成为医药产业的孵化器，促进产、学、研、用一体化协调发展，并加强税收扶持，扶持本地企业发展，带动新兴产业和地方经济增长。

省、县级医院结对共建改变原有区域内医疗格局，地市级医院则成了尴尬的“夹心饼干”。

加大力度，聚智引才稳定人才队伍。医院的生存发展，归根结底取决于人才，地市级医院在当前激烈的人才争夺战中并不占上风，存在着人才引进难、流失快的问题。如果说“引进难”是由于区位的客观限制所致，那“流失快”很大程度上则是主观的保障不到位。为解决这些问题，我们要加大人才引进力度，用好用足上级部门的人才政策，大胆创新引才途径、载体、方式，积极搭建平台，增加医院吸引力，通过学科建设、实验室建设、博士（后）工作站建设等，打造全方位人才平台吸引人才，让每一个人才都有好的职业前景，使大家在医院都有平台、有活干、有前景，使人才“进得来、留得住、干得好”。

扶强做精，全面打造优势学科高地。学科建设是医院高质量发展的支柱和基石，其核心是人才、科研、教学的竞争与发展。要根据医院自身情况、本地医疗实际和区域疾病谱，围绕本地常见病、多发病以及常见急危重诊治的开展，服务于区域内人民健康。推动学科建设，要大力发展平台学科，即公共学科，如医学影像科、麻醉科、检验科等，更好地服务于所有学科的发展，加强学科的交叉共融，提升疾病诊治能力。急诊急救能力是一所医院综合水平的集中体现，围绕急危重症疾病，着力打造急救医学中心、ICU、卒中中心、胸痛中心、创伤中心、出血中心等，提升医院的应急救治水平。作为地市级区域性医院，重要任务就是面向区域内老百姓的医疗需求，提供优质的医疗服务，因此围绕区域内高发疾病重点发展学科群，如心脑血管中心、肿瘤中心、神经医学中心、医学影像中心、介入医学中心、骨骼与关节中心等。通过“打造品牌学科、扶强优势学科、做精特色专科”推动医院学科创新和再发展，着力提升诊疗水平。

多措并举，释放科技创新驱动效能。科技创新就是生产力，这句话同样适用于医院，学科发展离不开医疗科技创新和新技术新项目的开发。推动医院科研能力的提升，要充分利用好重点实验室、中心实验室、临床医学研究中心等优秀平台，加大投入支持力度，挖掘科研资源。同时完善科研管理，注重营造医院的科研环境，要健全科研课题的申报、评审、立项、成果鉴定、奖项申报以及科研经费管理等制度，量化科研投入、产出、转化考核，提升医院科研工作的质与量。积极挖掘有潜力的科研人员，通过鼓励攻读博士研究生、出国培训等方式，培养高素质、高能力的科研队伍。

教学为基，内引外联实现借力发展。教学工作是医院可持续发展的直接动力，关系着医院的未来和方向。住院医师规范化培训是教学工作的重点，关系着医院未来事业的继承与发展，要从住培管理体系、师资队伍、基础条件建设等方面入手，全面提升住培工作水平。要借助大学教学医院、附属医院的优势，不断扩大硕导、博导师资队伍，扩大硕士、博士招生规模，教学工作的提升，必将带动医院的人才培养、科研发展、学科建设等工作，与其相辅相成，相互促进。同时还要与各家医科大学、重点大学医学院建立紧密的合作关系，争取更多的教学资源、基础研究资源、临床研究资源，借力发展。

人文关怀，提升医院职工幸福指数。医院待职工如家人，职工才能以医院为家，为医院奉献青春、奉献智慧、奉献力量，从而为医院的高质量发展汇聚最强有力的支撑。医院发展离不开对职工的关切、问题的解决和以院为家的情怀，我们一定要密切关注职工工作和生活中的难点、堵点和痛点，包括信息化建设、病历系统改进、院级沟通交流系统搭建、职工之家建设、待遇和绩效奖金、加班加点分配制度改革、对离退休职工的关心和服务等，加强人文关怀，提升医院职工的幸福指数。公立医院应该让职工群众共享医院发展成果，从而更好地服务患者，更好地服务社会。