中医药治理演进历程、特点与能力提升*

刘玉莲 叶雅萍 许才明

2021年2月9日，国务院办公厅印发《关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》，全力发展中医药。中医药治理是国家治理的重要组成部分，既有研究大多对我国中医药政策发展历史进程整理总结和划分，中医药治理方面的研究较为匮乏，缺少对中医药治理的深度分析，也较少对几十年长周期变迁进行深入思考。

本文根据中医药政策发展历程梳理了建国以来中医药治理演进的过程。

1 中医药治理演进历程

由于晚清以来“西学东渐”的影响和民族虚无主义的泛滥，绵延数千年的传统中医药遭受了猛烈冲击，1921年北洋政府时期所谓教育系统“漏列”中医事件和1929年南京国民政府时期的“废止中医案”，使中医药面临重大的生存危机，中医志士及社会团体开展大规模的请愿及抗争运动，迫使政府做出让步，对于现代中医药的生存发展具有重大的历史意义。按照中医药发展的时间脉络，在前人研究的基础上，将建国后中医药治理划分为四个阶段，见图1。

图1 中医药治理演进变化框架图

1.1 计划为主，运动式治理(1949年～1978年)

在这一时期，中医药最高行政管理组织机构建立，开始有序谋划中医药事业发展，中医药教育和医疗服务体系基本形成，基层中医药工作得以重点推进，为中医药的发展打下了良好的基础。

1949 年11月成立中央人民政府卫生部，在医政司医政处下设立中医科，后又升格为中医处，行政级别的提升同步增加中医发展的底气，1956年制定了新中国首个《中医药卫生事业12年发展计划》，强调中医药卫生事业的重要性，保护中医药事业发展。

1957年6月，卫生部药政司改为药政管理局中药管理处。同时医教事业发展迅速，到1958年，全国已成立13所中医学院及数以百计的中医学校，建立了300 多所中医医院及大批中医门诊部，综合性医院设立中医科和中西医结合病房[1]。

面对广大农村缺医少药及医疗卫生差的状况，1965年，毛泽东同志号召“把医疗卫生的工作重点放到农村去”，医疗卫生资源“重城市、轻农村”的状况开始得到改善，创造了赤脚医生、农村合作医疗制度、农村三级医疗预防保健网，被世界卫生组织誉为新中国推进农村卫生工作的“三大法宝”，而这要归功于中草药和针灸技术的“简便验廉”的特性，它既是赤脚医生治病救人的首选,也是农村合作医疗制度顺利推行的保障，“以中草药为主、中西医结合”[2-3]的治病模式大大节省了医疗成本。有学者认为，这一时期农村基层中医药的发展达到了顶峰，并且“占据了话语的制高点”[4]。

后来，中医药事业遭到严重摧残，中医药政策制度体系基本崩溃；用形而上学的运动方式实施中西医结合工作方针[5]，造成中医中药的毁灭性打击,1977年，全国中医医院和中医学院分别比1960年减少了60.9%和47.6%，中医药从业人员减少了1/3[6]。

运动式治理的方式短期内激发了广大人民巨大的工作热情，实现了极富创造性的中国农村卫生成就，形成了各方协作治理合力，影响深远。但不可否认的是，这种方式容易形成一哄而上、一蹴而就的现象，可能滋生非理性行为。

“人人学中医”的口号，“一根银针一把草药”的中医治病方式在当时创造了世人瞩目的价值，形成了良好的基层中医药氛围，但随着生产大队的落幕，群众自采、自种、自制中草药的盛况也逐步消弭，又囿于中医药人才储备不够，规模化、集约化程度较低，因此从长期来看不适应中医药事业的系统化、科学化和可持续化发展。

1.2 效率优先，市场化治理(1979年～2002年)

改革开放后，计划经济体制向市场经济体制转轨背景下，中医药出现人才严重流失的问题，为恢复发展中医药，1978年9月，中央批转了原卫生部党组《关于贯彻党的中医政策，解决中医队伍后继乏人问题的报告》，指出要加快发展中医药事业，造就一支热心中西医结合工作的西医学习中医的骨干队伍。且有文件批示:“这个问题应该重视，特别要为中医创造良好的发展与提高的物质条件。”[7]

1980年，原卫生部印发了《关于加强中医和中西医结合工作的报告》，彻底扭转了中医药事业以中西医结合工作为主要方向的发展思路，提出“中医、西医、中西医结合三支力量都要大力发展” “团结和依靠这三支力量”[8]的中医药发展指导方针。

1988年，国务院设立国家中医药管理局。全国性中医、中西医结合学会等学术团体相继成立，中医药科研事业逐步推进，中医药行业标准陆续颁布。中医药行政能力进一步加强，话语权随之增加，1991年全国人大在《国民经济和社会发展的十年规划和第八个五年计划纲要》中，提出将“中西医并重”列入卫生工作方针，成为发展中医药的基本指引，且在1996年底的全国卫生工作会议上专门强调“要抓好中西医并重”[9]。

但是20世纪80年代开始，原卫生部提出“简政放权，多方集资”的要求，之后中医药遵循“卫生部门也要按客观经济规律办事”[10]的要求，亦步亦趋。1997年1月的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，指出要继续深化市场化医疗改革，并提出实现中医药现代化[11]。这进一步强化了市场化治理趋势。在卫生部门“给政策不给钱”以及财政“分税制”的双重压力下，大部分市级及以下医疗机构实行市场化经营方式，开展科室承包租赁，中医医院及综合性医院中医科的发展因其利润空间有限受到一定冲击，中医服务规模受到挤压，间接影响中医院校招生规模，中医药的“简便验廉”优势无法彰显。

市场化治理突出市场需求导向、经济激励机制和效率优先法则，淡化了政府公共卫生服务和基本医疗等公共产品主体责任，也影响了医疗卫生服务的公平性。城市公费劳保医疗瓦解，农村合作医疗解体，原有的覆盖城乡的基本医疗保障体系崩溃；并且药品价格高涨，“赤脚医生”职业化，普通民众看病难、看病贵问题凸显，2000年，世界卫生组织报告公布“中国的卫生公平性排在第188位，居全世界倒数第4位”，医疗卫生资源匮乏与分布不均并存。

因此，在时代大趋势下，在现代化发展方向的指引下，这一时期医疗市场化治理占据绝对地位，同时伴随政府扩权及学术团体影响力的扩大，中医药各项事业发展平稳。但是，由于种种原因，在中医药医疗和教育领域，“中西医并重”政策的出现传导阻滞，重西轻中的现象依然存在。

1.3 重视标准，法制化治理(2003年～2012年)

这一时期，确定了中医药医疗、保健、科研、教育、产业、文化“六位一体”全面协调发展的基本思路。强调“坚持中西医并重”“扶持中医药民族医药事业发展”的基本方针。

2003年，非典疫情暴露了中国公共卫生体系的薄弱，而与此同时市场化改革的弊端广为诟病，大家开始反思整个卫生事业，包括中医药事业的发展，中医学具有独特的理论和方法[12-13]，这在抗击非典过程中重新得到认识并接受。

2009年，新医改方向由市场化转向为政府主导，强化政府责任，将中医作为重要内容，出台配套文件——《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，提出了充分认识扶持和促进中医药事业发展的指导思想和基本原则等10项意见。

这一时期，政府重视中医药的依法行政，制订了一系列规范和标准，大力推进中医药服务，突出中医治未病优势。2003年4月，我国第一部专门的中医药行政法规《中医药条例》颁布[14]，保护和促进中医药发展，国务院还相继出台了《野生药材资源保护管理条例》《中药品种保护条例》《医疗机构管理条例》等行政法规，规范中医药管理。政府开始实施中医药人才、专利和技术标准战略，以标准化助推中医药现代化，先后成立中医、针灸等5个国家级标准化技术委员会，发布中医药各类标准约700项。

中医的特色优势——“治未病”开始推进，中医预防保健服务体系建设逐渐加强，中医医院将“治未病”科室从体检中心独立出来，提供针刺、艾灸、火罐、推拿及穴位贴敷等传统中医药服务，在基层医疗卫生机构、妇幼保健机构、疗养院等开设中医馆，中医药逐渐得到民众的青睐。

中医治理的标准化和法制化，既扩展了治理手段和方式，也丰富了治理内容。《中医药条例》及一系列行政法规的实施标志着我国中医药事业发展从此走向法制、规范、科学、有序、健康的轨道。

有关中医药经费投入、中医药的组织机构设置、中医医疗服务和中医药教育发展等规定为中医药事业的发展提供了法律依据和有效约束力。中医药标准化体系的建立也为中医药的现代化和走向国际奠定了良好的基础，中医药服务的特色优势重新展现，中医药复兴之路开启。

1.4 政府主导，法治和现代化治理(2012年以来)

这一时期，中医药行政组织实现地市级层面的独立建制，各级政府强化责任，将中医药工作列为民生工作重点，并纳入政府经济社会发展规划、卫生事业发展规划和政府年度工作目标，并且落实中医药专项经费。此外，为保证中医药基本医疗和公共卫生的公益性，2012年起国家下大力气实施“基层中医药服务能力提升工程”，基层中医药服务网络健全，县、乡、村都能提供中医药服务，基层中医药服务能力明显提升。并印发《中医药健康管理服务规范》，在国家基本公共卫生服务项目中，将中医药健康管理项目作为单独一类列入，有力地推动了中医药公共卫生发展。

中医药发展顶层设计逐步完善，中医药法治开始健全。2015年起，国家相继出台《中药材保护和发展规划(2015-2020年)》《中医药健康服务发展规划(2015-2020)》《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》。2017年，国家首部中医药专门的法律《中医药法》的实施，从法律层面高度明确了中医药的重要地位、发展方针和发展措施，由此开启了中医药依法治理的新征程。2019年国务院召开全国中医药大会，发布的《关于促进中医药传承创新发展的意见》是第一个以中共中央和国务院名义共同发布的中医药文件，标志着我国中医药治理进入现代化新阶段。

法治和现代化治理进一步强化了政府主导，社会参与、协同治理的新模式。尤其近五年，政府出台中医药的文件密集程度、层级之高前所未有，中医药地位更是提升至国家战略层面，中医药传承与发展步入新的历史进程。

中医药发展成效显著，最直接表现是中医药规模的扩大，有统计数据显示，2019年末，全国中医类医疗卫生机构床位132.9万张，较2012年的70.73万张增长了89.05%。其中，中医类医院109.2万张(占82.2%)[15]，中医药服务能力显著增强。

总之，建国以来，政府一直重视中医药发展，中医药治理变迁历程反映经济社会改革的政策导向，经历了计划和运动式、效率和市场化、标准和法制化以及法治与现代化四个治理阶段，既带有明显的时代印迹，又体现中医药独特的发展规律。中医药承载中华民族绵延千年的文化奥秘，寄托了悬壶济世、医者仁心的健康期盼。可以说，中医药治理的变迁历程是传统医学与现代西方医学的碰撞与交汇，传统文化理论与现代科学技术的交融与进步的过程，也体现了国家治理由政府单一行政家长制向政府主导的多元共治探索和转变的过程。

2 中医药治理演变特点分析

治理理论相关的分析视角主要有从政策、制度与技术视角分析治理体系，以及从主体、价值与工具视角分析治理能力。由于中医药对政策依赖性强，且不同于西方的自下而上的公共政策，我国常采用的是自上而下的政策途径，如对中医药发展问题进行“把脉”发现其主要问题是中医药投入不足、中医药人才总量特别是高质量人才供给不足、发展特色不突出等，因此，中医药治理必须遵循中医药的独特性，正如《基本医疗卫生与健康促进法》规定“发挥中医药在医疗卫生与健康事业中的独特作用”，以及《中医药法》的“发展中医药事业应当遵循中医药发展规律”。

因此，考察中医药治理需要将其置于服从于、服务于国家和社会治理现代化改革的大局之中，突出中医药特色优势，注重中医药发展规律，并且从国家层面进行系统的顶层设计，多部门协同解决。基于此，从中医药治理理念的变化、治理政策的执行、治理方式的选择和治理策略重点等方面展开分析。

2.1 治理理念的变化

治理理念的变化主要体现为两方面：一是反映在我国卫生工作方针中关于中医药定位的演变历程。建国初期确定了“团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针，在1980年转变为“中医、西医、中西医结合三支力量都要大力发展，长期并存，团结和依靠这三支力量”的工作方针，再到1991年的“中西医并重”工作方针，一直延续至今，让中医与西医共同服务于健康，融入健康中国战略。政府一直以来都重视中医药发展，在不同的历史时期，根据经济社会发展需要和人们有支付能力的健康需求，中医药的发展阶段以及对中医药的认识程度给予其合理的定位，对中医药的政策经历了由重视扶持到传承创新发展，将其提升至民族复兴的高度，该理念转变的过程直接影响了中医药政策的变迁和发展。

二是中医药治理主体的变迁，治理主体总体上从单一政府主体走向多元主体协同共治。建国初期实行计划经济政策，政府为主体大包大揽，市场经济下政府责任淡化，过度依赖市场，新医改后政府回归公益性，在新公共管理思潮影响下，政府由包办转为主导，引导社会广泛参与，治理主体走向多元化和协同化。

2.2 治理政策目标的执行变化

政策与执行的偏差主要体现在“中医”和“西医”团结关系的认识和处理上。建国初期，尽管中医在民间广泛存在，而且两届全国卫生会议都确定了“团结中西医”方针，但由于政策执行不到位，中医实际并未受重视。直到1954年政务院发布《第三届全国卫生行政会议决议》强调必须采取措施加强中医工作，充分发挥中医力量的作用[16]；《人民日报》也发表社论《贯彻对待中医的正确政策》，指出关键在于“西医向中医学习”。这之后，全国各地才真正加强对中医的管理，落实“西医向中医学习”活动(也称“西学中”)[17]。

中医药政策落地的难度之高可见一斑，政策目标与执行之间存在割裂现象。此外，1997年1月的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》将“中西医并重”再次列为新时期卫生工作方针之一，但实际工作中，由于当时市场化的深入推进，财政投入严重不足，基层医疗和公共卫生服务公平性不高，农村居民因病致贫、因病返贫现象时有发生，农村中医药业务普遍萎缩，中医药人员流失严重，中医药服务项目难以为继，中医药的优势和作用无法发挥。

由此可见，中医药政策的执行程度实际是政府治理能力的反映，以往政策执行中的偏差通常需要强有力的行政干预来“矫正”，而在法治化和现代化的中医药治理时代，法律、制度和规范将逐步取而代之。

2.3 治理方式变迁的影响

治理方式从计划转向市场再到民生与法治，中医药事业相应地经历了从恢复期到复兴期再到如今的传承创新期。

中医药人员和经费的投入指标是反映中医药发展的敏感性指标，通过分别考察中医执业(助理)医师数占全国卫生人员数的比例、中医事业费占国家财政支出的比例这两项指标发现，中医执业(助理)医师数占全国卫生技术人员数的比例从1985年一路下滑，即便忽略统计口径的差异影响，仍然未出现一丝反弹，直至2011年降到历史最低点4.99%，2012年开始回升，2019年达到6.16%，超过2002年的5.90%；中医事业费占国家财政支出的比例直接反映了国家对中医药的重视程度，该比例在20世纪90年代初有所下降，1995年增设中医科学事业费后稍有上升，达到0.21%，在1997年之前基本处于0.20%左右，但之后一度下滑至2006年的0.12%，2012年开始企稳回升，迅速达到2019年历史最高点0.24%[18]，见图2～图3。所以，医疗卫生的市场化弱化了政府对医疗卫生尤其是对中医药的投入程度，影响了中医药的健康发展。

图2 1985年～2019年中医执业(助理)医师数占全国卫生技术人员数的比例

图3 1987年～2019年中医事业费占国家财政支出的比例

2.4 治理重点逐渐从城市大中型医院转移到基层

长期以来，城乡二元经济结构导致中医药卫生资源分布不均，中医药资源过度集中在城市大中型医院，基层医疗机构基础设施条件相对较差、基层中医药人才缺失尤为严重。对此，国家加大基层中医药工作力度，将基层中医药作为工作重点之一。

国医大师王琦曾经提出“中医药事业的发展重心、基础、活力应该在基层”。2012年10月15日，国家中医药管理局五部门联合印发《基层中医药服务能力提升工程实施方案》，在此基础上，2016年又印发《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》，进一步推进基层中医药发展，经过两轮建设，到2019年末，98.3%的社区卫生服务中心、85.9%的社区卫生服务站、97.0%的乡镇卫生院、69.0%的村卫生室能提供中医药服务[19]。

另外，基层中医药战略还在《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》中得到强调，“持续实施基层中医药服务能力提升工程，提升基层中医药健康管理水平”。总之，中医药改革作为“新医改”的重要内容，在“保基本、强基层、建机制”的分级诊疗战略推进中，积极融入县“医共体”建设，中医药资源下沉成效卓著，基层中医药氛围不断增强，这也是中医药治理能力提升的体现。

3 中医药治理的效能提升

依据治理要义，中医药治理可以理解为政府、市场及社会在发展中医药过程中运用法律制度等公共权威及其他治理工具，提升中医药服务能力、满足群众的中医药服务需求。中医药治理体系与治理能力现代化既是国家治理现代化的重要组成部分，也是推进健康中国战略、全面建设小康社会的重要环节，更是增进人民健康福祉、让中医药的特色优势得以充分发挥的过程。中医药治理理念的变迁体现了党和政府对中医药工作的高度重视和科学部署的历程，政策目标执行的状况反映了治理能力的逐渐增强的过程，治理方式对中医药事业发展产生了直接影响，治理策略重点则是实现有限的中医药资源最优投入之选择。提升中医药治理效能是实现中医药治理现代化重要途径。

3.1 构建公平、信任和法治中医药治理新格局

中医药治理现代化的出发点和基本的价值目标与国家治理现代化具有一致性，即促进公平正义，因此在治理理念上应树立人本和公平价值观。

“中医药是中华文明瑰宝”，内容涉及预防、医疗、康复及养生等多个方面，要治理好这一复杂综合体，必须发挥政府主导作用，倡导社会和公众广泛参与，近年来虽然政府对中医药的财政投入逐年增加，但仅依靠有限的政府财力远远不够，中医药的发展需要发挥社会资本的力量，形成政府与社会的协同治理合力。协同理论是探寻复杂系统中各因素或者各子系统之间既相互竞争又相互合作的科学理论[20]；社会资本主要由“社会生活中表现为网络、互惠规范和信任的特征”所构成[21]，中医药治理需要注重增强普遍的社会信任意识，增进治理主体间的互相信任关系，以法治与行政的治理方式对其加强引导和监管，规范利益主体行为。最终形成政府主导、部门协同、社会和公众广泛参与的多元化治理主体，以公平、信任为基础，以法治为保障，以人民为中心的科学高效的中医药治理新格局，“社会化、法治化、智能化、专业化的水平不断提高”[22]，在共同的目标导向下，各治理主体明确任务边界，各司其责，形成聚力优势。

3.2 突出中医药特色优势及建设高效信息化治理平台

中医药历经数千年而经久不衰，主要源于其植根于中华历史文明所形成的深厚理论和特色优势[23]。中医药的理论体系和临床思维模式与深厚的中国文化底蕴相融合，早已渗透进社会生活的方方面面，影响着人们的价值理念和行为生活方式。

在当前政府高度重视、民众极大推崇的中医药发展新形势下，须客观分析中医药的发展定位，顺势而为。在这一理性前提下，首先，中医药要明晰自身所特有的优势，如推广中医适宜技术、挖掘中医优势病种、拓展中医治未病和养生理论，并在这些领域深耕细作，才能定位好、发展好中医药，做到传承精华、守正创新。其次，践行“中西医并重”的方针，建设中医药疫病防控中心，建立中西医协同的救治机制，发挥中医药在重大传染病防治中的优势作用。最后，创新“互联网+中医药健康服务”新模式，实现电子处方、电子病历诊疗服务环节全覆盖，探索建立集数据采集、映射、存储、提取和利用及优化于一体的中医药综合服务和综合监管治理平台，提高治理效能。

3.3 以基层为重点并融入乡村振兴和健康中国战略

《基本医疗卫生与健康促进法》指出：“基本医疗卫生服务，是指维护人体健康所必需、与经济社会发展水平相适应、公民可公平获得的，采用适宜药物、适宜技术、适宜设备提供的疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等服务。”

这与中医药“简便验廉”的特性有着天然的契合。在当前乡村振兴和健康中国战略的整体布局下，在推进“共同富裕”的道路上，中医药治理需要进一步强化“中医基层化、基层中医化”的发展战略，以治未病为基础，医疗、养生、养老和康复等为构筑坚实的城乡基层卫生健康服务屏障，大力推广中医非药物疗法和中医适宜技术，使之成为维护健康的基本手段，以缓解基层卫生人才和经费紧张境况，并将其与健康扶贫战略、乡村振兴战略和健康中国战略进行融合发展。同时，政府在制度建设、政策引导、经费支持及行业监管等方面的职责落实到位，夯实中医药治理的保障平台。