戈登链球菌所致感染性心内膜炎1 例

王晓琳，赵钢德*，林兰意，周惠娟，方跃华，盛滋科，蔡 伟，谢 青，丁叶舟，陶蓉，王 晖

（上海交通大学医学院附属瑞金医院a.感染科，b.心脏科，上海 200025）

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种少见却危及生命的疾病[1-3]。口腔操作如拔牙、洁牙等可导致口腔黏膜屏障被破坏，进而可能引起短暂的菌血症，因此被认为与IE 的患病相关[2]。草绿色链球菌为革兰阳性球菌，毒性较低，通常定植于口腔、上呼吸道、胃肠道等部位[4]。戈登链球菌属于草绿色链球菌中的一种，由其所导致的感染性疾病仅见数例报道[4-6]。本文报道1 例免疫功能正常的患者拔牙后因戈登链球菌感染致IE 的病例，提示临床注意IE 与侵入性口腔操作（invasive dental treatments，IDT）的密切关系。

病例：患者为60 岁男性，因“反复发热、寒战2 个月余，无法平卧1 周”入我院。患者入院前3 个月曾因龋齿行拔牙术，术后给予口服抗生素（头孢类，但患者未服用）。术后2周，患者出现发热伴有咳嗽、咳痰等不适，最高体温达40 ℃，至外院就诊后，予头孢西丁抗感染治疗，但患者仍有发热。1 周前，患者出现夜间阵发性呼吸困难，无法平卧，活动耐量下降，偶伴痰中带血，但无胸痛、头晕黑朦、恶心呕吐等。我院以“发热待查”将该患者收治入院。追问既往史，患者诉平时体健，并否认高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等慢性病史，有吸烟史，否认嗜酒史。

患者入院后查体示，神清，精神萎，体温38.9 ℃；手指可见奥斯勒结节及甲床下线性出血；心尖部听诊可闻及3～6 级收缩期杂音，未见震颤；腹部（-）。实验室检查，血常规示，白细胞计数7.84×109/L，中性粒细胞百分比为79.4%，血红蛋白89 g/L，血小板计数138×109/L；免疫检查示，抗核抗体1∶100，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 均升高，抗中性粒细胞胞质抗体阳性，心磷脂抗体抗体阳性。血培养提示戈登链球菌阳性，菌株对青霉素、头孢曲松、万古霉素、克林霉素、红霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺敏感。心脏超声检查提示，二尖瓣前后叶增厚、毛糙，二尖瓣开放未见明显狭窄，前叶可见回声失落，宽约6 mm，前叶左房面可见几个中等及中高回声附着，之一大小约11 mm×5 mm；二尖瓣前叶赘生物形成伴瓣叶穿孔，二尖瓣重度关闭不全，左心增大，轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，主动脉根部增宽伴轻度主动脉瓣关闭不全（见图1）。

图1 心脏超声检查

经感染科、风湿免疫科、血液科和心脏科多学科会诊，综合患者的病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为戈登链球菌所致IE，龋齿拔牙术后口腔定植细菌入血可能为其诱因。随即，患者被转至心脏外科行二尖瓣生物瓣膜置换术，术中见二尖瓣前后叶赘生物，前叶可及瓣叶穿孔。术中诊断为亚急性感染性心内膜炎、二尖瓣关闭不全（重度），二尖瓣赘生物和心内膜炎并二尖瓣穿孔。手术切除病变的二尖瓣，植入牛心包生物瓣，术后给予患者头孢曲松、替考拉宁抗菌治疗，同时给予华法林抗凝，倍他乐克控制心率等对症支持治疗。患者经抗生素治疗6周，连续3 次血培养阴性后，康复出院。

讨论：IE 是一种少见却危及生命的疾病，若未经合理治疗，患者可发生严重的并发症，甚至死亡。据报道，IE 的住院死亡率约为20%，5 年死亡率高达40%，其危险因素包括二尖瓣脱垂、遗传性心脏病、风湿性心脏病、既往IE 史以及既往心脏瓣膜手术史等[1]。

一系列口腔操作如洁牙、牙结石清除、牙根整平术、拔牙、牙切除术以及牙周手术等均可引起出血，从而导致口腔细菌通过创面进入血循环，这类操作称为侵入性口腔操作[7]。IDT 可导致短暂性的菌血症，使得细菌附着在异常的心脏瓣膜或破坏心脏组织，促进IE 的发生[2]。

近年来，IDT 引起IE 的病例屡有报道。因此，IDT 被认为是IE 的潜在危险因素。许多研究已证明，IDT 可导致明显的菌血症，但这种短暂的菌血症是否与IE 的发生相关仍需进一步研究证明。一些临床研究探索了IDT 与IE 之间的相关性。如Duval 等[2]通过病例对照研究发现，口腔链球菌性IE患者有如下特点。①多为女性，②有基础瓣膜疾病基础，③在发病前3 个月有IDT 史。日本的研究发现，有11.7%～18.0%的IE 患者发病与IDT 相关。在草绿色链球菌感染所致IE 患者中，有35.7%的患者与口腔操作及口腔卫生有关，而由金黄色葡萄球菌感染所致的IE 中14.4%的患者与IDT 有关[8]。但也有研究认为，IDT 与IE 之间并没有明确的相关性。我国台湾地区的一项研究共纳入了17 301 例IE 患者，观察了IDT 后16 周的IE 发生率，结果并未发现IDT 与IE 发生之间存在相关性[7]。上述研究结果间的不一致性，可能是由于研究人群的样本量、目标人群的选择以及混杂因素等因素导致。

患者发生IDT时，预防性使用抗生素能否降低IE 的发病率，目前尚缺乏有力的证据[9-10]。目前，美国心脏学会及欧洲心脏病学会仅推荐，对具有IE 高危因素的患者进行预防性治疗[1]，而英国国家卫生与服务优化研究院则不推荐常规的抗生素预防治疗[11]。

葡萄球菌、链球菌以及肠球菌属是导致IE 的常见致病菌，有80%～90%的IE 由上述细菌感染所致[12]。草绿色链球菌是口腔中最常见的定植菌，但由该菌引起的IE 病例罕见报道。戈登链球菌是草绿色链球菌中的一种，其α 溶血链对口腔环境的碱化以及保护性生物膜的生成至关重要[5]。一旦进入血液循环，戈登链球菌则具有一定的致病性。戈登链球菌的细胞壁包含了富含丝氨酸的糖蛋白，可介导细菌与血小板结合，使得戈登链球菌易于附着于心脏瓣膜表面富含纤连蛋白的细胞外基质，从而形成瓣膜赘生物[13]。2019年，Mosailova 等[6]报道了1 例免疫功能正常者接受口腔脓肿引流术后确诊为IE 的病例，该患者的血培养结果提示为戈登链球菌感染，根据药敏检测结果予以头孢曲松和万古霉素抗感染治疗6周，并予行机械二尖瓣置换术，后患者好转出院。针对戈登链球菌所致IE 的抗菌素使用及疗程目前暂无指南推荐。结合本病例，接受IDT 后出现IE 的患者应积极进行血培养，寻找病原菌，及时予以抗感染以及瓣膜置换等治疗。

本文报道了1 例拔牙后发热，最终诊断为IE 的患者。提示临床工作者，对于发热待查的患者，应注意询问近期有否行IDT史，而心脏超声和血培养对IE 的诊断具有重要的价值。因IE 的发病率较低，易被误诊、漏诊，临床需注意。在对感染性疾病患者进行鉴别诊断时，特别是患者近期曾有口腔操作，应考虑IE 的可能性。对IE 重视性的提高可有效降低IE 相关的死亡率。针对具有IE 危险因素的人群，在行IDT 后预防性使用抗生素，或可降低IE 及相关并发症的患病风险。