芎蛭通络胶囊治疗瘀血阻络型膜性肾病患者的临床效果及其对血清抗PLA2R抗体水平的影响▲

刘 杰 钟娇影 朱昭明

(河北以岭医院肾内科，河北省石家庄市 050000)

膜性肾病是引起成人肾病综合征的常见病因，临床表现为低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿等[1]。根据病因该病可分为特发性膜性肾病、继发性膜性肾病。特发性膜性肾病的病程较长，易反复发作，对患者个人及家庭造成沉重负担[2]。磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor，PLA2R)为膜性肾病的主要致病靶抗原，有调查显示，约70%的膜性肾病患者血清中PLA2R的自身抗体阳性[3]。有研究显示，血清抗PLA2R抗体水平与24 h蛋白尿定量水平可用于膜性肾病的诊断与疗效评估[4]。膜性肾病属于中医学“水肿”“尿浊”“腰痛”等范畴，其病位在肺、脾、肾，与脾肾虚损、素体虚弱、饮食不节等因素相关，基本病机为本虚标实，瘀血阻络贯穿于病程始终。瘀血留于体内，阻滞三焦气化道路，则水肿不消；瘀血阻滞络脉，精微物质不能循经充养全身而溢于脉外，可致蛋白尿[2]。芎蛭通络胶囊是吴以岭院士以脉络学说为指导研制出的治疗肾脏疾病的院内制剂，方剂由川芎、水蛭、赤芍、桃仁、全蝎、当归等药物组成，具有活血化瘀、利尿消肿的作用[5]。现代医学研究表明，川芎提取物川芎嗪可改善肾小球基底膜增厚的程度，中药水蛭可延缓血瘀证肾病患者的肾功能减退，减轻肾脏损害[6]。为此，本研究探讨芎蛭通络胶囊治疗膜性肾病(瘀血阻络型)的临床效果及其对患者血清抗PLA2R抗体的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年1月在我院治疗的60例膜性肾病(瘀血阻络型)患者作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各30例。观察组男性18例、女性12例，年龄 27～70(48.59±4.63)岁，病程5个月至5年[(2.74±0.85)年]。对照组男性16例、女性14例，年龄25～68(49.14±4.76)岁，病程7个月至4年[(2.47±0.80)年]。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过我院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：膜性肾病的诊断参照《中国肾脏病学》中的相关标准[7]，即起病隐匿，临床表现为肾病综合征(24 h尿蛋白定量水平>3.5 g/d，血清白蛋白水平<30 g/L，高度水肿，高脂血症)，可伴少量镜下血尿，部分患者伴高血压，肾组织活检病理符合膜性肾病光镜、电镜及免疫荧光特点，可诊断为膜性肾病。

1.2.2 中医诊断标准：(1)符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中水肿病的诊断标准。(2)符合瘀血阻络的诊断，即具备主症1项、次症2项及舌脉象。(1)主症，颜面或肢体浮肿，面色晦暗，身重体倦，脉络瘀血，皮下瘀斑，痛有定处；(2)次症，食少纳呆，脘腹胀满，肌肤甲错，肢体麻木；(3)舌脉，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或沉弦。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合中西医诊断标准；(2)年龄20～70岁；(3)临床资料完整，均签署知情同意书。排除标准：(1)继发性膜性肾病患者，如肝炎病毒相关性肾炎、肿瘤相关性膜性肾病；(2)合并严重感染的患者；(3)合并恶性肿瘤、心脑血管疾病、精神性疾病等的患者；(4)处于妊娠期及哺乳期的患者；(5)治疗依从性差的患者。

1.4 治疗方法 两组患者均给予抗凝、调脂、降低蛋白尿等基础治疗。在此基础上，对照组给予醋酸甲泼尼龙片(Pfizer Italia Srl，国药准字H20150245)+环磷酰胺[百特医疗用品贸易(上海)有限公司，国药准字H20160467]治疗。其中醋酸甲泼尼龙片的用法为40 mg/d，口服，连续给药10周，之后每周减4 mg，连续递减5次，减至20 mg/d后维持治疗10周，然后每周再减少2 mg，直至10 mg/d时维持治疗；环磷酰胺用法为2.5 mg/kg，隔日口服，3次/d，治疗2个月后将剂量改为1.5 mg/kg，服用方法不变。观察组在对照组的基础上给予芎蛭通络胶囊(山西振东制药股份有限公司；批号：20180719)口服，4粒/次，3次/d。两组患者均连续治疗6个月。

1.5 观察指标 于治疗前及治疗6个月后，采集两组患者空腹静脉血(6 mL，3 000 r/min离心15 min后收集血清)及尿液标本。检测如下指标：(1)血清抗PLA2R抗体水平。采用ELISA检测血清抗PLA2R抗体水平，试剂盒购自上海美轩生物科技有限公司(批号：MEXN-H5189)。(2)24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平。采用比色法检测24 h尿蛋白定量水平、血清白蛋白水平，采用酶法检测血肌酐水平。24 h尿蛋白、血肌酐试剂盒均购自上海羽哚生物科技有限公司(批号：YDLC-16281、YDLC-15857)；血清白蛋白试剂盒购自上海雅吉生物科技有限公司(批号：A028-1)。(3)凝血指标：采用CS-5100全自动凝血分析仪(SYSMEX公司)检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)，采用电阻抗法检测血小板计数。

1.6 临床疗效 参照《中国肾脏病学》[7]及《中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识》[9]制定疗效评定标准，于治疗6个月后评估两组患者的临床疗效。(1)完全缓解：24 h尿蛋白定量水平<0.3 g，或尿蛋白/肌酐比值<300 mg/g，肾功能正常，血清白蛋白水平>35 g/L，尿蛋白定性阴性。(2)部分缓解：0.3 g≤24 h尿蛋白定量水平<3.5 g，或尿蛋白/肌酐比值在300～3 500 mg/g，或24 h尿蛋白定量水平比基线水平下降50%且肾功能稳定(血肌酐水平较基线水平上升<20%)。(3)未缓解：24 h尿蛋白定量水平≥3.5 g，且下降幅度小于基线水平的50%。总有效率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%。

1.7 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效的比较 观察组总有效率为96.67%，高于对照组的73.33%(χ2=4.706，P=0.030)。见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.2 治疗前后两组患者血清抗PLA2R抗体水平的比较 治疗前，两组血清抗PLA2R抗体水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清抗PLA2R抗体水平均降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者血清抗PLA2R抗体水平的比较(x±s，ng/L)

2.3 治疗前后两组患者24 h尿蛋白定量、血清白蛋白及血肌酐水平的比较 治疗前，两组24 h尿蛋白定量、血清白蛋白及血肌酐水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组24 h尿蛋白定量水平降低、血清白蛋白水平升高，且观察组上述两指标均优于对照组(均P<0.05)；两组血肌酐水平治疗前后组内比较和组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组24 h尿蛋白定量、血清白蛋白及血肌酐水平的比较(x±s)

2.4 治疗前后两组患者凝血指标的比较 治疗前，两组PT、TT、血小板计数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组PT、TT均延长，且观察组上述指标长于对照组(均P<0.05)；两组血小板计数降低，且观察组的计数低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组患者凝血指标的比较(x±s)

3 讨 论

膜性肾病发病隐匿，临床表现不一，易并发感染、血栓栓塞。临床调查显示，60%以上的膜性肾病伴随蛋白尿[10-11]。膜性肾病患者肾小球上沉积的免疫复合物主要为IgG4，PLA2R是原发性膜性肾病的主要致病靶抗原，PLA2R与IgG4共同沉积在肾小球中。研究发现，在特发性膜性肾病患者中，足细胞表面表达的PLA2R与循环抗PLA2R抗体结合形成原位免疫复合物进而诱发蛋白尿，抗PLA2R抗体阳性患者可出现大量蛋白尿[12]。同时，膜性肾病患者体内血液呈高凝状态，易发生血栓，故纠正凝血功能对于治疗膜性肾病具有重要意义[13]。因此，治疗膜性肾病的关键在于降低蛋白尿、缓解血液高凝状态、减轻肾功能损伤。免疫抑制剂、利尿剂等虽可降低蛋白尿水平及减轻肾功能损伤，但也可使血液进一步浓缩，加重血液高凝状态。

中医认为肾为先天之本，主纳气，主水，藏精；脾为后天之本，主升清、运化；肾失开阖，脾虚失摄，则三焦气化不利，肾失封藏，脾失统摄，蛋白精微物质失守，日久则出现水肿和蛋白尿。膜性肾病的病机为脾肾亏虚，湿热、瘀血阻络贯穿于病程始终。吴以岭院士遵循中医药“理论+临床+新药”三位一体的学科规律，重视中医基础理论创新在学科发展中的重要地位，传承创新《内经》血脉理论，系统构建防治血管病变的脉络学说[14]。芎蛭通络胶囊是吴以岭院士基于脉络学研制的治疗肾脏疾病的中成药制剂，由川芎、水蛭、赤芍、桃仁、全蝎、当归、泽兰、益母草、赤小豆组成。方中川芎具有活血行气、祛瘀通络的功效。程闰夏等[15]的研究表明，川芎嗪可通过调控B细胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)和Bcl-2相关X蛋白途径减少膜性肾病模型大鼠肾脏中固有细胞凋亡，保护足细胞数量的减少，起到肾脏保护作用。虫类药水蛭可化瘀通络，全蝎可搜风通络，二者配合可搜剔络中之瘀[16]。桃仁配合赤芍可活血散瘀，行瘀止痛；当归可养血、和血通络；泽兰、益母草可活血利水，调经祛瘀；赤小豆可健脾利湿、利尿消肿[5]。全方共奏活血化瘀，利尿消肿之功效[5]。

血清白蛋白是脊椎动物血浆中含量最丰富的蛋白质[17]。蛋白尿是引起肾脏损害的重要因素，可用于评估肾脏病病情[12]。研究显示，血清抗PLA2R抗体水平与24 h尿蛋白定量水平可反映肾脏功能情况[12]。川芎提取物川芎嗪能改善肾小球基底膜增厚的程度及足突融合程度，改善阳离子化牛血清白蛋白诱导膜性肾病模型大鼠的肾功能，升高血清白蛋白水平[18]。阿魏酸是当归中有机酸的主要化学成分，能改善肾炎大鼠的症状，保护肾小管的重吸收和肾小球的滤过功能，从而改善肾功能[19]。本研究在常规治疗的基础上，采用芎蛭通络胶囊治疗膜性肾病(瘀血阻络型)患者，结果显示，观察组总有效率高于对照组，血清抗PLA2R抗体水平与24 h尿蛋白定量水平低于对照组，血清白蛋白水平高于对照组(均P<0.05)。这提示常规治疗联合芎蛭通络胶囊可提高膜性肾病(瘀血阻络型)的临床疗效，更好地降低血清抗PLA2R抗体水平。

血液高凝可导致肾小球过滤膜异常改变，引起肾脏缺氧、血栓形成，加重肾病患者的病情[20]。药理研究显示，水蛭的主要活性成分为大分子类化合物，如水蛭素、肝素、组织胺等，水蛭素是目前鉴定出的最强的凝血酶特异性抑制剂[21]。桃仁的乙醇提取物有抗凝血作用和弱溶血作用，其所含的三油酸甘油酯具有抗凝血活性，可使凝血时间延长，其对改善血液流变性有一定作用[22]。赤芍的化学成分主要为白芍总苷，包括芍药苷、芍药内酯苷、氧化芍药苷等，白芍总苷具有较强的抗血栓、抗凝血、抗炎等效果[23]。芎蛭通络胶囊全方可有效调节患者凝血功能紊乱[24]。本研究结果显示，观察组PT、TT长于对照组，血小板计数低于对照组，这提示芎蛭通络胶囊可有效改善患者的凝血功能。

综上所述，在常规治疗的基础上，给予芎蛭通络胶囊治疗可更好地降低膜性肾病(瘀血阻络型)患者蛋白尿、血清抗PLA2R抗体水平，改善凝血功能，从而提高疗效。但本研究样本量较少，随访时间较短，芎蛭通络胶囊的远期疗效如何仍有待进一步研究。