定量CT在2型糖尿病患者肝脏脂肪含量定量分析中的应用价值▲

毛立芸 楼青青 尚 婷 冯纪涛

(南京中医药大学附属中西医结合医院1 放射科，2 健康管理科，江苏省南京市 210046；3 南京浦口中医院放射科，江苏省南京市 211800 )

脂肪性肝病患者的肝细胞内脂肪含量超过5%，是一种以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，我国脂肪肝患病率约为29.2%[1]。如果得不到及时干预，脂肪肝可发展为肝炎、肝硬化，甚至肝癌[2]。此外，脂肪的异位堆积会导致细胞因子产生，导致动脉粥样硬化[3]，诱发内分泌及心血管系统疾病。有研究发现，2型糖尿病会增加脂肪肝的发生率，还会促使脂肪肝发展为肝纤维化[4-5]。因此，对2型糖尿病患者进行有效的脂肪肝筛查及肝脏脂肪含量动态监测尤为重要。目前，诊断脂肪肝的金标准为肝脏穿刺活检术，但肝脏穿刺活检作为一种有创性检查，存在一定风险，患者接受度低，且由于穿刺部位有一定的局限性，该检查对非均匀性脂肪肝的诊断准确性不高[6]。MRI定量非对称回波的最小二乘估算法迭代水脂分离序列(iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and least-squares estimation quantification sequence,IDEAL-IQ)技术可以通过多点水脂分离、校准多峰重建的方法准确定量评估内脏器官的脂肪含量[7]，与组织病理结果具有很高的一致性[8]，且测量方便、可重复性好，在国际上已得到广泛认可[9-11]。有研究显示，腹部CT结合定量CT(quantitative CT,QCT)亦可用于定量评估肝脏脂肪含量，QCT测量结果与IDEAL-IQ测量结果具有明显相关性[12]。但目前尚未有关于QCT在糖尿病患者肝脏脂肪定量分析中应用价值的文献报告。本研究以IDEAL-IQ测量的肝脏质子密度脂肪分数(proton density fat fraction，PDFF)为金标准，评价QCT在2型糖尿病患者肝脏脂肪含量定量分析中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年12月至2020年1月在南京中医药大学附属中西医结合医院参与糖尿病运动干预项目的受试者，糖尿病运动干预项目是一项对糖尿病转归及心血管疾病预防的干预项目。纳入标准：(1)符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准[13]；(2)愿意参加本次实验。排除标准：(1)合并重大基础疾病，如心功能不全、肾衰竭、脑血管疾病等患者；(2)患有除脂肪肝外的急慢性肝脏疾病患者；(3)有MRI检查禁忌证者；(5)局灶性脂肪肝患者；(6)存在其他会引起肝脏脂肪代谢异常疾病的患者，如营养不良、慢性工业中毒、甲状腺相关疾病等；(7)妊娠期或哺乳期女性；(8)既往有长期大量饮酒史的患者(折合饮酒量男性每周>140 g，女性每周<70 g)。最终纳入70例2型糖尿病患者，其中男性36例、女性34例，年龄54～80(66.55±6.23)岁。糖尿病病程1～34(11.9±7.1)年，本研究经南京中医药大学附属中西医结合医院医学伦理委员会批准(项目编号：2020wkys-027)。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有受试者均先行3.0 T MRI检查，MRI检查图像合格后1周内行64层CT检查，两次检查前均空腹8 h，于上午8：00～10：00进行。

1.2.1 CT检查方法：采用64层CT扫描仪(GE公司，型号：LightSpeedTMVCT)进行检查。扫描范围为全腹部。扫描参数：管电压为120 kV，自动管电流，球管旋转时间为0.5 s，准直厚度为64层×0.625 mm，螺距为0.984，扫描视野为500 mm×500 mm，矩阵为512×512，重建层厚为1.25 mm，采用标准重建算法。采用Mindways公司QCT Pro V6.1系统定量分析肝脏脂肪含量，测量前使用定量模块进行常规数据校准，每周1次数据校准。将层厚1.25 mm的CT图像传输至QCT系统工作站，选取肝脏较大平面中的3个感兴趣区(后叶、右前叶及肝左叶)，每个感兴趣区直径约为10.0 mm，且避开肝脏的血管区域，利用工作站中的“脂肪含量定量”模块进行测量，以3个感兴趣区测量结果的平均值作为肝脏脂肪含量。均由两位高年资放射科专业人员独立完成测量工作(结果取两者的平均值)，当数据差距过大时重新测量。

1.2.2 MRI检查方法：采用3.0 T MRI扫描仪(GE公司，型号：Discovery MR 750)及32通道体部线圈进行全腹部扫描。IDEAL-IQ扫描参数：重复时间为7.63 ms，回波时间为3.57 ms，翻转角为4°，回波链长度为3，矩阵为224×160，层厚为10 mm，层间距为1 mm。重建脂肪分数图、T2*图、同相位图、反相位图，将图像传输至GE-AW 4.6工作站后测量肝脏PDFF。选取的肝脏平面、感兴趣区位置及感兴趣区大小与QCT一致，将3个感兴趣区测量结果的平均值作为肝脏PDFF。以国际公认的肝脏PDFF>5%作为脂肪肝的诊断标准[14-15]。由两名高年资放射科专业人员独立完成测量工作(结果取两者的平均值)，当数据差距较大时重新测量。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示；采用Pearson检验分析QCT所测量的肝脏脂肪含量与肝脏PDFF的相关性；采用MedCalc软件绘制Bland-Altman散点图，分析QCT所测量的肝脏脂肪含量与肝脏PDFF的一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

IDEAL-IQ检查结果显示，70例2型糖尿病患者中，脂肪肝发生率为48.57%(34/70)。肝脏PDFF为1.3～12.1(5.58±2.56)%；QCT所测量的肝脏脂肪含量为0～16.7(9.61±3.43)%。Pearson检验结果显示，QCT所测量的肝脏脂肪含量与肝脏PDFF具有相关性(r=0.795，P<0.001)。按性别进一步行亚组分析，在不同性别的2型糖尿病患者中，QCT所测量的肝脏脂肪含量与肝脏PDFF均具有相关性(女性：r=0.856，P<0.001；男性：r=0.786，P<0.001)。Bland-Altman一致性分析结果显示，95%一致性界限为(0.11%，8.38%)，超出95%一致性界限外的病例占比为2.8%，在一致性界限范围内，QCT所测量的肝脏脂肪含量与肝脏PDFF之间差值的平均值为4.25%，差值的标准差为2.11%，因此两种方法检测所得的肝脏脂肪含量具有较好的一致性，见图1。典型病例的影像学检查结果见图2。

图1 Bland-Altman散点图

图2 典型病例的影像学检查结果

3 讨 论

研究表明，大量脂肪在肝脏中长期堆积会引起肝细胞不可性的逆损伤，造成肝功能受损，形成肝硬化[16-17]。调查显示，2型糖尿病患者脂肪肝的患病率为42%～75%，远远高于正常人群脂肪肝的患病率[17-18]。本研究中，70例2型糖尿病患者的脂肪肝发生率为48.57%，与既往研究结果相符。目前2型糖尿病患者发生脂肪肝的病理生理机制尚未明确，有学者认为与胰岛素抵抗有关[19]。另外，研究发现2型糖尿病可以促进脂肪肝的病情进展，合并2型糖尿病的脂肪肝患者进展为晚期肝硬化的风险增加[20]。一项关于退伍军人的调查显示，合并脂肪肝的2型糖尿病患者，肝脏纤维化的风险是正常人群的8倍，肝硬化的风险是正常人群的12倍[21]。随着关于2型糖尿病患者合并脂肪肝研究的深入，有学者认为肝脏脂肪变性及肝脏纤维化可能是2型糖尿病的晚期并发症[22]。美国糖尿病学会公布的最新版糖尿病诊疗规范已经将脂肪肝及肝脏纤维化状况的评估纳入糖尿病诊疗过程[23]，可见，早期准确诊断脂肪肝并进行定量分析对于2型糖尿病治疗及疗效的评估有重要的临床意义。

目前临床上定量评估脂肪肝常用的非创伤性方法主要包括MRI和CT。MRI评估方法包括同-反相位成像、磁共振波谱及IDEAL-IQ，但同-反相位只能做到半定量评估，相关结果不精准；磁共振波谱的扫描时间长，重复性差，数据后期处理烦琐，结果易受磁场不均匀性、T2*效应的影响[24]；IDEAL-IQ消除了T2*对脂肪测定的干扰，能够精确地测量脂肪含量[7，25]，是目前临床上常用的比较可靠的肝脏脂肪含量定量检测方法。CT是诊断脂肪肝的常用方法之一，许多研究根据肝脏CT值、脾脏CT值和肝/脾CT值比值对脂肪肝进行分级，其中应用最广泛的是肝/脾CT值比值[26-27]。但近年来有研究显示这些方法的测量结果不够精确[28]，尤其在肝脏脂肪含量较低时这些方法的评估结果存在不确定性[29]。此外，与MRI相比，CT值的影响因素较多，包括扫描条件、机型、肝脏铁沉积、含铁血红蛋白浓度等[30]。但QCT的出现很大程度上克服了上述因素引起的测量结果不准确度。因此本研究以IDEAL-IQ的肝脏PDFF作为诊断脂肪肝的金标准，评估QCT在肝脏脂肪含量定量分析中的准确性。结果显示，QCT所测量的肝脏脂肪含量与肝脏PDFF具有相关性(P<0.05)，在女性患者中相关性更显著(女性r=0.856，男性r=0.786，均P<0.05)。Bland-Altman分析显示，QCT所测量的肝脏脂肪含量与肝脏PDFF具有较好的一致性，QCT与IDEAL-IQ可以相互取代。目前临床上糖尿病患者需定期行胸部CT检查，其扫描范围涵盖大部分肝脏，在不增加患者额外经济负担的前提下，利用QCT定期监测肝脏脂肪含量，对于糖尿病患者有深远的临床意义，尤其对于存在MRI检查禁忌证的患者，QCT具有独特优势。

综上所述，QCT所测量的肝脏脂肪含量与IDEAL-IQ所测量的肝脏PDFF具有较强相关性和一致性，且在女性2性糖尿病患者中相关性更强，两种方法均能精确定量分析2型糖尿病患者的肝脏脂肪含量，在临床应用中或许可以相互替换。