破解北京三甲医院虹吸效应的“药方”

文/吕婉婧 邓勇

新时代，借鉴国外相关模式，从政府、医院和社会三个责任主体携手共进，联动寻求可施行的解决策略，合力破除“虹吸效应”，具有现实意义。

医有所保，兜牢民生底线——国民就医问题一向是中国的大事。近年来，在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情的大背景下，我国医疗物资紧缺，有限、稀缺的资源反向推动了北京三甲医院患者就医虹吸效应现象，加剧了人员不可控流动性，在一定程度上扰乱了大型医院就医秩序，不利于社会稳定，同时也阻碍了疫情防控工作的进行。

2022年7月12日，国家卫生健康委印发《卫生健康系统贯彻落实以基层为重点的新时代党的卫生与健康工作方针若干要求》，指出要着力推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把更多的注意力、精力、财力、物力投向基层，把更好的人才、技术、管理、机制引向基层，加快推进基层卫生健康高质量发展。为破解北京三甲医院患者就医虹吸效应，本文根据北京各医院数据、参照各类新闻报道以及两会的议案提案等，分析北京三甲医院患者就医虹吸效应现状，并从政府、医院、患者三方面分析其产生原因，对症下药提出治理对策。

由于基层医疗机构作用发挥有限、医联体建设效果不足和医保政策引导效果有限等原因，分级诊疗尚未得到较为完善的推行，北京三级医院“虹吸”效应仍旧严重，基层医疗机构就诊患者持续减少。

北京三甲医院虹吸效应数据

据新华社北京2021年3月16日电，占比高达93.4%的基层医疗卫生机构的接诊人数仅占总诊疗人数的53%，而仅占全国3%的三甲医院却承担了42%的诊疗人次。目前，该数据还在稳步持续上涨，大医院“战时状态”、小医院“门可罗雀”的状况依然没有改观。

根据卫生行政部门公布的全国医疗服务情况可知，2022年1—6月，北京医院诊疗人总次数达到了6585.1万人次。其中，医院的病床使用率为72.8%，乡镇卫生院的病床使用率为49.7%，社区卫生服务中心的病床使用率为43.2%，且三级医院、二级医院、一级医院的病床使用率逐级递减，很容易推知患者偏向前往公立医院就医，尤其倾向于选择大型医院。通过对北京患者的相关调查可知：受访者中经常接触医疗机构的占15.53%，不经常的占28.64%，一般情况占23.30%，很少占32.52%；同时有14.56%的受访者经常就医于著名的大医院，47.57%受访者选择离自己近的大型医院。不难看出，北京三甲医院的虹吸效应明显，医药卫生行业负担重。

多重因素叠加产生虹吸效应

2016年，随着“北京市分级诊疗制度建设2016—2017年度重点任务”新闻发布会成功落幕，北京市分级诊疗制度建设正式推行。2022年3月5日，李克强总理在《政府工作报告》中再次强调要“推进分级诊疗”“推动优质医疗资源向市县延伸，提升基层防病治病能力，使群众就近得到更好医疗服务”。然而，由于基层医疗机构作用发挥有限、医联体建设效果不足和医保政策引导效果有限等原因，分级诊疗尚未得到较为完善的推行，北京三级医院“虹吸”效应仍旧严重，基层医疗机构就诊患者持续减少。

相关专家提出，基层医疗卫生健康发展面临诸多挑战。在大医院对医疗资源产生“虹吸现象”的背景下，基层医院、老少边穷医院和乡村卫生院等在医疗市场化过程中被弱化的情况普遍发生，“以农村为重点”“以基层为重点”及“分级诊疗”推进较为艰难。同时，基层医疗机构人员配置短缺现象严重，加之医疗资源短缺，有限的医疗机构人员医疗服务能力普遍较为低下。再者，县域医疗机构（包括县乡村）的医生队伍建设在依旧存在人才激励机制匮乏、编制管理、人员短缺、人事薪水偏低和岗位吸引力不足等问题。

中国正处于社会主义市场化经济的大背景下，部分医院出于利益衡量，不断扩张，利用其原有的较强资本，通过扩增规模追求“客户最大化”，通过扩建医院以满足市场、增加效益。同时，部分医院借助“地方政府民生形象工程”的东风、倚靠金融投资对医疗卫生的盲目热情、依托政府为建设各种“医学中心”出台的政策势头以及借力各种“排行榜”催生的做大做强的动力等同样加剧了医院扩张的态势。即使国家卫生健康委于2014年发布《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，于2022年1月29日在《医疗机构设置规划指导原则》中重点指出公立医院“不跨省设立分院区”等，依旧无法有效压制部分医院出于利益目的持续性扩张的势头。

根据相关调查，北京公立医院诊疗人次数占全国公立医院诊疗人次数的4.29%。其中，部分医院更是“一号难求”，2020年12月25日，北京协和医院副院长韩丁在国家卫生健康委就委属医院“十三五”时期改革发展成效举行专题新闻发布会中表示：“‘十三五’期间，医院平均日门诊量达到1.3万人次，其中外地患者达到6成。”外地人员的过度涌入以及信息的交互障碍，导致北京三甲医院成为他们有限认识中的首要选择，直接导致较多的外来患者集中于北京三甲医院进行就医，造成局部医疗资源短缺，引发虹吸效应。

由于北京三甲医院绝大多数建设时间较早且大部分集中于三环以内，四五环外的新城区居民由于本区内的三甲医院缺位，也常习惯于“进城”就诊，进一步加剧了北京三甲医院虹吸效应。

此外，基层医疗机构诊疗水平长期积弱，社区医院能够治疗的病症有限，医疗资源也不及三甲医院丰富。例如，可能出现患者病症判断不准确的情况，在一定程度上导致了患者对基层医疗机构的信任缺失。此外，不少患者认为医院实行的网络挂号和电话挂号存在暗箱操作的空间，号贩子和医护人员之间存在利益捆绑关系，或说其“内部有人”，最终将导向“社会性积怨”。

破解现状还需多方施策

图1 受访者接触医疗机构情况

医保杠杆强有力的导向和调控对北京公立三甲医院虹吸效应的改变尤为重要。以美国为例，HMO（健康维护组织）的广泛采用从本质上改变了美国患者一直以来的付费形式，促进了从按服务收费转向按人头或价值收费的转变。以南加州医生集团加联医疗网为例，加联医疗网以包干人头费的方式从签约医保机构获取了几十万HMO受保人作为客户，并且自负盈亏地在受保人密集的社区设立医生诊所、影像放射中心、紧急诊治中心等，并推出提供一站式全方位医疗服务的“健康城”来方便受保人。如此，患者在避免使用昂贵的急诊治疗的同时，也能更方便地就近就医，实现了医疗机构与患者双赢。此外，在住院患者中新流行的按病种群付费的支付方式也有效地缩短了住院周期，减少了医疗成本的浪费。

卫生事业的主要来源为公共财政，属于社会主义公益性事业，为社会主义国家的重要建设目标。但受限于种种因素，卫生事业的财政投入始终存在缺口。据统计，我国2019—2021年卫生总费用占国内生产总值的比重数据分别为6.6%、7.12%和6.5%，相比全球的平均数据8.0%而言，差距明显。随着新医改的推进，我国THE占GDP的比重自2010年起逐年提高，如今已然接近国际平均水平，但相比于发达国家，我国卫生总费用的水平依旧存在较大的提升空间。有研究表明，提高人均医疗卫生财政支出是提高医疗卫生服务能力的重要保障。因此，政府应重视卫生投入缓解三甲医院虹吸效应的良性作用，加大卫生财政支出。

目前，京津冀三地协同发展共识高、推动难度小的任务已基本完成，但卫生医疗资源分配不均等深层次、难点问题越发凸显。即使在2004年国家发改委《京津冀都市圈区域规划》正式启动后，在京津冀在各方面合作已经取得较好成绩的背景下，医疗卫生协同发展方面依旧存在较大上升空间。为解决上述问题，可尝试借力疏解弥补短板，创新多元供给模式；构建一体化衔接制度，破除体制机制束缚，借此在一定程度上破解难题。

图2 我国2019—2021 年卫生总费用占国内生产总值的比重数据

通过监管手段缓解三级医院“虹吸”效应，首先要明确各个政府部门与医院之间的权责关系。市场监管部门应明确规定公立医院不能走企业扩张的道路，同时各级政府不应将公立医院单纯当作企业进行管理。与此同时，国家卫生健康委应当与国家金融投资管理部门研究如何严格控制大型医院规模性扩张的金融投资，保障将相关资金向基层医疗倾斜。另外，医疗机构本身的监督、管理、评价体系和评审制度也应配合进行改革，将诊疗服务、收费清单等透明公开，并将患者的就诊满意度等一并纳入绩效指标。

目前，我国并未严格规定三甲医院进行交流帮扶的指标，在一定程度上造成交流帮扶项目动力不足。因此，应明确规定其规划指标以及具体任务，逐步推进医疗扶贫工作。卫健部门应当加强对各个部门的监管，明确各级医疗机构的功能以及定位，减少跨层就医情况。再者，应完善卫生政策的协同机制，减少各层间医疗机构就诊水平差距。对于医疗机构自身而言，要跳出传统管理战略的绳索，制定个性化、精细化的管理新模式，构建高水平公立医院网络，成本公开、避免形式主义，同时着重发展基层医疗机构，鼓励培养青年人才，让“十四五”发展建设的福祉落实到每一位患者身上。

新建新院区，平衡不均衡的就医资源。2014年起，京津冀协同发展“疏解非首都核心功能”计划启动，医疗资源的重新布局由此启幕。2013年2月，原北京市卫生局公布的《北京优质医疗资源向外疏解版图》中均强调，鼓励原三甲医院建立新院区并且尝试一体化发展战略，在一定程度上缓解了患者就医压力。相关医院应当响应国家号召，促进医疗资源的合理分配，推动中国医药卫生行业健康发展。北京三甲医院在享有最为集中的医疗资源的同时，也可采取人才下沉、资源下沉和病种诊治下沉的方法，平衡城乡医疗资源。

当今智慧医疗发展迅速，已然走进了人民的生活，改变了人民的就医方式。发展智慧医疗在一定程度上可以有效减少大医院的虹吸效应，加强大数据驱动的智能医疗服务体系建设或能缓解北京三甲医院的“虹吸效应”问题。需要注意的是，在运用互联网技术的同时，也应考虑中国患者老龄化的问题，满足老年患者医疗需求。可尝试以北京市为试点，搭建“线上虚拟药房”，一方面，减轻患者仅为开药而前往医院的负担;另一方面也弥补人民对基层医疗机构药房选择有限的短板。

改变公众对医院的刻板印象也极其重要。美国患者的就医态度或为破除北京市三甲医院患者就医问题的“虹吸效应”带来启发。与中国患者普遍认为必须去大医院才能得到更充分的治疗的想法恰恰相反，美国患者更愿意在社区附近的代替机构甚至在“家庭病室”中得到治疗。因此，为破除“虹吸效应”，可在北京市宣传社区医院等的同时大力贯彻落实“家庭医生”等政策，以实际成效改变公众对于医院等级所引发的刻板印象。

近年来，为深度解决“看病难”“看病贵”问题，我国先后出台了分级诊疗政策，推进了医疗、医保、医药联动改革等，虽然取得了一系列成果，但医疗资源分配不均的问题仍未解决，北京市三甲医院患者就医虹吸效应仍然明显。究其根本，无论是患者、医疗机构还是政策层面都存在一定的上升空间，共同导向了患者择院治病的失衡。在新时代，借鉴国外相关模式，政府、医院和社会三个责任主体携手共进，联动寻求可施行的解决策略，合力破除“虹吸效应”，具有现实意义。