个性化病甲修复护理技术在老年糖尿病甲病患者中的应用研究

戚晓霞，白姣姣

（1. 复旦大学附属金山医院，上海 201506； 2. 复旦大学附属华东医院，上海 200040）

随着社会经济发展，医疗技术水平提升，人的平均寿命在不断延长，由此带来的人口老龄化问题日益突出。糖尿病是老年人常患的基础疾病之一，研究显示，老年人群中的糖尿病患病率高达20%[1]。老年糖尿病患中有46% 的人存在趾甲增厚、嵌甲、甲真菌病等一系列甲病表现[2]。甲病如未能得到及时有效的改善，其发生足溃疡的风险就会增加。糖尿病患者一旦发生足部溃疡，在其血糖控制不佳、周围血管神经损伤严重的情况下，创面修复非常困难，极有可能面临截肢的风险[3]。个性化甲病修复护理技术在处理老年糖尿病甲病中具有安全、有效的优势，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象本研究采用自身前后对照。2021年1—4月，采用方便抽样法选取就诊于复旦大学附属华东医院内分泌科整合门诊部的糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥65 岁[4]；②符合1999年WHO 关于糖尿病的诊断标准[5]；③存在趾甲增厚，和/或趾甲生长方向改变；④行走时出现局部压迫疼痛，伴或不伴趾甲边缘红肿等表现；⑤患者知情同意，且有病甲护理医嘱。排除标准：①已发生糖尿病足溃疡、坏疽,或血管超声提示患肢动脉有中重度闭塞者；②神志不清楚或病情不稳定，不能配合此项操作者。根据配对设计均数比较的样本量计算公式，设置α＝0.05，β＝0.1，μα=1.645，μβ=1.282，相关文献[6]数据δ=0.29，σ=0.46，计算样本量为23 例，考虑到20% 的流失率，最终确定样本量为32例。本研究共纳入32例患者。其中，男18 例，女14 例；年龄65～89 岁,平均年龄（77.51±5.41）岁；仅存在下肢周围神经病变26 例，存在下肢周围神经病变且血管病变32 例；出现趾甲增厚和趾甲压迫的足部分布情况：左右足均出现22 例，仅右足8 例，仅左足2 例；趾甲增厚且存在甲真菌病23例，趾甲压迫伴随局部组织红肿疼痛6例。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病足整合门诊人员组成及分工糖尿病足整合门诊由5 名成员组成。包括1 名内分泌科主任医师，负责日常患者诊断和开具相关检查、治疗医嘱；3名在专科护理工作5年以上且获得主管护师及以上职称的护理人员（1 名拥有糖尿病足病修复师证书，1 名拥有伤口治疗师证书，1 名有糖尿病专科护士证书），负责个性化甲病修复护理；1 名护理在读研究生，负责资料收集和整理，预约复诊。

1.2.2 个性化病甲修复护理技术评估与讨论医师和护理人员对患者血糖、血压、营养状态、有无下肢血管及神经病变、有无真菌感染、足病皮肤组织完整性、趾甲外观、是否有压迫相邻组织、是否有趾甲生长方向改变及静坐、行走时足病舒适度等进行详细评估，邀请患者共同参与讨论，并对患者病甲是否需要进行削磨、修剪、填塞等1种或多种的个性化护理进行商定。

1.2.3 个性化病甲修复护理技术的实施在光线充足、人员走动较少且安静的诊室对患者进行个性化病甲修复护理技术。诊室内配置有灭菌趾甲钳、灭菌探舌、无菌刀片、无菌棉球和皮肤消毒液聚维酮碘。个性化病甲修复护理技术包括6 个步骤。①第1 步：浸泡。护士将皮肤消毒液与37℃左右的温开水按照1∶100 配制成浸泡液2 000 mL，放置于内置有一次性塑料袋的恒温足浴盆内，嘱患者双足浸泡该液体20 min左右，擦干双足；②第2 步：消毒。患者采取平卧位，护士使用皮肤消毒液对患者双足趾甲进行局部消毒。③第3步：厚甲削磨。对趾甲明显增厚者，用趾甲钳配合无菌刀片逐步、分层将增厚部分趾甲去除。④第4 步：修剪。对趾甲生长过长或形态不佳者，用探舌进入患者的趾甲和甲缘间隙进行局部分离，便于趾甲修剪钳伸入间隙后再逐步推进、修剪趾甲。修剪过程中注意趾甲修剪钳不可伸入间隙过深，以免带来临近组织损伤。修剪时尽力恢复患者趾甲的正常形状，使其以良好的姿势生长。对趾甲相邻的角化增生组织，使用无菌刀片修复。修剪完毕后使用皮肤消毒液对病甲再次进行局部消毒和湿敷（24 h）。⑤第5步：填塞。对趾甲受力方向改变者，可使用无菌棉球制作的棉线浸泡皮肤消毒液，借助探舌将其缓慢推入患者甲沟中，填满甲缘与周围组织的空隙，并做保留[7-8]，在力学作用下促进畸形甲生长方向的转变。需评估患者病甲状态后决定第3 步、第4 步、第5 步是实施单个步骤还是多个步骤。⑥第6 步：健康教育。告知患者2 周后至门诊复诊，期间足部出现红肿热痛等不适时及时复诊；嘱咐有甲真菌感染者，需根据医嘱规律准确使用局部及全身抗真菌药物；建议患者每日清洗双足、保持足部干爽，选择舒适的鞋袜，定期来院修剪指甲，坚持进行步态矫正训练。

1.2.4 观察指标及评价方法

1.2.4.1 足部疼痛及压迫感护理前、护理后即刻及护理后2 周由专科护士采用糖尿病足舒适度评估盘对患者进行评估。糖尿病足舒适度评估盘由白姣姣等［9］编制设计，包括静坐疼痛、行走疼痛、静坐压迫和行走压迫4个象限。每个象限0～10分，0分代表无疼痛感/无压迫感，10 分代表很疼痛/很有压迫感，总分0～40分。该评估工具已申请专利，且已在临床被使用[6]。若患者双足均存在病甲，则左右足均接受评估，取最大值评分。

1.2.4.2 新发感染发生率新发感染指病甲护理后2周内与本次护理有关的足部新发生的感染。门诊医师在患者护理后2 周内复诊时判断患者足部新发生的感染是否与本次护理有关。新发感染发生率=足部新发生感染例数/总例数×100%。

1.2.5 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。不符合正态分布的计量资料采用中位数及四分位间距表示，组间比较采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料采用例数、构成比表示；均以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理前后患者足部疼痛及压迫感比较本研究过程中无1例患者脱落。患者护理后即刻、护理后2周静坐疼痛、行走疼痛、静坐压迫和行走压迫得分较护理前均有所下降（P＜0.05）。见表1。

表1 护理前后32例患者足部疼痛及压迫感得分比较[分，M（P25，P75）]

2.2 新发感染发生率结果显示，患者足部新发感染发生率为0。原本6 例因趾甲压迫伴随局部组织红肿疼痛的症状均得到改善。

3 讨论

3.1 老年糖尿病患者病甲修复的重要性甲病是指各种原因造成的指（趾）甲形态及结构的异常[10]。甲病常表现为指（趾）甲的异常生长、变形、缺损、质地变硬与增厚及相邻组织的疼痛与感染[11]。随着糖尿病病程延长，在逐渐加剧的微循环障碍和感觉神经功能障碍双重影响下，由趾甲增厚引起的局部组织压痛不适感逐渐减退、甚至缺失。当患者感受到局部疼痛时，往往趾甲已严重增厚，甚至已发生局部组织的破溃感染。研究表明，40%～86% 的糖尿病足患者发病年龄≥65岁[4]，因足溃疡导致糖尿病患者死亡的占比高达11%、截肢占比更是高达22%［12］，且截肢率随着患者年龄增长而增长[4]。因此，实施个性化趾甲修复护理技术，及时对危险因素进行干预对老年糖尿病患者非常重要。

3.2 个性化病甲修复护理技术优势首先，本研究个性化病甲修复护理技术由医师、专科护士和患者共同参与讨论决定，使得疾病处理更全面和便捷、患者更容易接受和配合。本研究结果显示，无1 例患者脱落，且均表现出积极的治疗愿望。其次，每例患者需接受详细评估。病甲修复护理技术中的削甲、修剪、填塞3 个措施需根据患者实际情况选择实施，使得其针对性更强、效果更好，也避免了使用统一或单一的护理措施造成部分患者不适用等问题。表1 显示，护理后即刻、护理后2 周，患者静坐状态及行走状态对受压处皮肤造成的疼痛感和压迫感分值均较护理前低（P＜0.05），说明护理后患者足部疼痛和压迫感明显减轻，且该效果能维持2 周的时间。此外，本研究实行操作者技术资质严格准入制度；操作中使用的聚维碘酮消毒液具有抗细菌、抗真菌等特点，对早期甲沟炎能起到很好的治疗效果[13]，以上措施从一定程度上保障了该项操作的安全、有效。因此，本研究32例患者接受护理后2周内均未发生与本次护理有关的感染。

3.3 有效维持病甲修复护理疗效的建议研究表明，异常步态与日常趾甲修剪不当是导致畸形趾甲发生发展的重要影响因素[14]。异常步态可以改变趾甲的生长方向，使甲板和甲床受损，加重趾甲畸形，增加糖尿病足溃疡的发生风险。护理人员应重视患者的异常步态矫正护理，指导步态异常患者借助工具（如定制鞋具[15]）开展步行训练。此外，徐禹静等[16]的研究结果显示，分级管理是一种连续、动态和个体化的管理模式，能较好地为缺乏足部自我护理能力的社区老年糖尿病患者营造一个良好的健康促进环境，有效促进患者改变不良生活方式及错误的足部护理行为，对预防因趾甲修剪不当导致的畸形趾甲起到较好的干预作用。因此，需要更多的人联合起来，给予老年糖尿病患者更多关注，才能更好地维持病甲修复护理的疗效。

4 小结

个性化病甲修复护理技术能帮助老年糖尿病甲病患者安全有效改善因趾甲增厚、趾甲生长受力方向改变等情况导致的足部疼痛及压迫感的产生，从而降低足部溃疡和感染的发生，值得在老年糖尿病甲病患者中推广应用。受时间限制，本研究仅随访2 周，患者护理后的静坐状态及行走状态对受压处皮肤造成的疼痛感和压迫感改善的长期效果有待进一步随访跟踪研究。