中药干预病理性近视黄斑出血临床疗效Meta 分析*

王健全，侯昕玥，亢泽峰，袁慧艳

中国中医科学院眼科医院，北京 100040

我国是世界上近视患病率较高的国家之一。随着人们生活习惯的改变，近视已经成为影响视力的常见疾病，发生年龄逐渐提前，发病率逐年升高［1-2］，高度近视又称病理性近视（pathological myopia，PM）［3］其发病率约占近视总人数的2%，通常指近视度超过6D，或者眼轴超过26 mm，伴有眼球后极部的巩膜变薄［4］以及脉络膜视网膜的变性改变。黄斑出血是病理性近视并发症之一，对视力影响最大，治疗困难且预后不佳［5］。

临床多采用西医治疗，例如光动力学治疗、抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗等。但疗效有限，未知甚至具有危险［6］。近年来，中医治疗本病取得了一定成果，但缺乏足够的循证医学证据，故本研究采用Meta 分析方法评价中药干预病理性近视性黄斑出血的各项指标及其用药规律，为中医治疗本病提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准1）文献类型：纳入文献为随机对照临床试验（RCT），不限是否采取盲法，发表语言形式为中文或英文；2）文献主题：中药治疗病理性近视黄斑出血的随机对照试验；3）干预措施：中药或中药+西药治疗；4）对照措施：采用有效的西药治疗；5）纳入患者：基线可比，性别和种族不限；6）结局指标：总有效率、黄斑出血吸收情况、黄斑出血范围、黄斑出血吸收时间（平均天数）、视力恢复有效率、证候总积分、证候评分、屈光度、Ops-∑O、PVEP-P100、视力、中心视网膜厚度、P-VEP潜伏期情况、振幅。

1.2 排除标准1）研究对象基础资料不明确或存在明显错误；2）干预措施不符合纳入标准；3）主要内容缺失，无法进行统计分析；4）数据重复；5）综述类、会议摘要等及动物实验类文献；6）通过各种手段都无法获取全文的文献。

1.3 检索策略计算机检索中文科技期刊全文数据库、中国学术期刊网络出版总库、万方数据知识服务平台、中国生物医学库（CBM）、维普数据库平台及Cochrane Library、PubMed、EMBASE，检索时间为建库至2020年10月。根据不同数据库，采取主题词和自由词检索相结合的方式，所有检索策略都通过多次预检索后确定。检索语种不限，同时用Google Scholar、Medical Matrix 等搜索引擎在互联网查找相关文献，与本领域专家、通讯作者等联系以获取以上检索未发现的相关信息。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者联系获取。

检索词：中文检索词为中医、中西医、中药、中草药、高度近视黄斑出血、病理性近视黄斑出血。英文检索词为Traditional Chinese Medicine，Chinese Medicine，Traditional and western medicine，Chinese herbal medicine，High myopia macular hemorrhage，Pathological myopia macular hemorrhage。

1.4 数据提取与质量评价文献由2 名检索员共同检索，采用统一数据提取表提取数据，根据检索内容，纳入排除筛标准选符合条件的文献，若存在异议则通过内部讨论达成一致，或通过与第三方评审员磋商决定，应用Jadad量表［7］评定纳入文献，1～3分为低质量，4～7分为高质量。

1.5 观察指标主要结局指标包括临床疗效，次要结局指标包括黄斑出血吸收情况、视网膜中心厚度等。

1.6 统计学方法应用RevMan5.3 软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR）及95%置信区间（95%CI），连续变量采用均数差（MD）。异质性分析采用χ2检验，若I2≤50%，P＞0.1 时，采用固定效应模型进行分析；若I2＞50%，P≤0.1，采用随机效应模型进行分析，为保证研究的准确性和稳定性，应进行敏感性分析。如果删除任意1 篇文献对该Meta 分析结果未造成很大干扰，则该研究具有较好的稳定性。若各研究结果之间存在明显的临床和统计学差异则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果本研究共检索出相关文献218篇，通过EndNote软件自动排除重复文献和根据文献纳入排除标准进行筛选，最终纳入9 篇［8-16］文献进行Meta 分析，流程见图1。本研究共纳入686眼，基线有较好的均衡性与可比性，见表1。

表1 纳入研究试验的基本特征

图1 文献筛选流程

2.2 文献质量分析纳入的9 篇文献均提及随机，5 篇文献按随机数字表法分配，纳入文献中均未提及盲法，所有研究均未明确使用隐匿分组方法。1篇提及随访［9］，3篇提及安全性评价［7，12］。按照Jadad的评分量表评估，多为低质量研究。

2.3 Meta分析

2.3.1 有效率 8［9-16］个研究疗程结束后进行总体疗效比较，各研究间具有同质性（P=0.71，I2=0%），应用固定效应模型分析，合并效应量（OR=2.73，95%CI［1.77-4.20］，P＜0.05），差异具有统计学意义，提示使用中药治疗病理性近视黄斑出血的有效率高于对照组。见图2。

图2 两组有效率Meta分析结果

2.3.2 黄斑出血吸收情况 3 个［8，14-15］研究疗程结束后进行黄斑出血吸收率比较，各研究间具有同质性（P=0.72，I2＝0%），应用固定效应模型分析，合并效应量（OR=5.17，95%CI［2.26-11.84］，P＜0.05），差异具有统计学意义，提示采用常规疗法的对照组出血吸收能力较弱，采用中药治疗的观察组患者吸收效率高于对照组。见图3。

图3 两组黄斑出血吸收情况Meta分析结果

2.3.3 中心视网膜厚度 2［9，15］个研究疗程结束后进行视网膜中心厚度比较，各研究间具有异质性（P=0.08，I2=68%），应用随机效应模型分析，合并效应量（MD=-1.86，95%CI［-2.49，-1.24］，P＜0.05），差异具有统计学意义，提示使用中药治疗病理性近视黄斑出血降低视网膜中心厚度效果优于西医常规。见图4。

图4 两组中心视网膜厚度Meta分析结果

2.3.4 矫正视力恢复情况 2个［8，14］研究疗程结束后进行矫正视力恢复比较，各研究间具有同质性（P=0.99，I2=0%），应用固定效应模型分析，合并效应量（OR=2.82，95%CI［0.91，8.76］，P＞0.05），差异无统计学意义，提示使用中药治疗病理性近视黄斑出血后矫正视力与西医常规无明显差异。见图5。

图5 两组矫正视力恢复情况Meta分析结果

2.4 不良反应9篇文献均未见明显不良反应。

2.5 纳入中药复方药物频次统计3篇［9，14-15］文献使用加减驻景方。共使用中药69种，使用频次共127次，其中频次≥4次的中药有茯苓、丹参、当归、黄芪、生地黄、山药、党参、三七粉、柴胡，见表2。

表2 中药频次

3 讨论

病理性近视是威胁视力的主要疾病之一，其发病率逐年增加，以亚洲国家最为严重［17-19］。视网膜下出血和近视脉络膜新生血管形成被认为是造成视力障碍的重要原因［19］。黄斑出血发病机制可能与单纯Bruch膜破裂或脉络膜新生血管出血有关［20］。目前西医主要通过玻璃体腔内注射抗VEGF药物治疗该病，但病理性近视引起黄斑下出血机制不同，其中一些不需要抗VEGF治疗［21］。尽管抗VEGF治疗可以解决与血管生成和通透性相关问题，但不能解决所有潜在问题，且存在费用高、易感染等弊端。

本病属中医眼科“暴盲”“视瞻有色”“视瞻昏渺”等范畴，与中低度近视的“心阳不足”不同，目前多认为本病责之于肝、脾、肾3脏，肝肾不足、肝郁脾虚，肝脾气虚、虚火伤络是其主要病机。本研究显示，方药多选用具有补益肝肾作用的加减驻景方；具有补脾益气，化瘀止血等作用的茯苓、丹参、当归使用频率最高。

本研究纳入的9篇文献基线数据可比性较好，实验组患者在有效率、促进黄斑区出血吸收、降低视网膜中心厚度方面优于对照组，差异具有统计学意义。两组患者在提高矫正视力方面相比差异无统计学意义。

本次Meta分析存在一定局限性：1）纳入的文献质量较低，大部分Jadad评分为3分，且均为中文文献，存在一定选择偏倚；2）纳入文献虽然为随机对照，但具体随机方法与方案描述不多；3）纳入文献没有随机化隐藏；4）纳入文献只有3篇提及安全性评价，难以进行安全性Meta分析。

本研究发现：1）中药干预病理性近视性黄斑出血无高质量随机、双盲、双模拟、大样本量随机对照试验；2）目前文献在随机方法、疗程、观察指标、随访等方面存在较大差异；3）中医治疗本病的临床研究规范化和标准化是目前急需解决的问题。统一标准下的规范研究可从本质上提升中医治疗病理性近视性黄斑出血的Meta分析质量。

目前尚无可临床推广的病理性近视黄斑出血防治指南，本文结合现有近视防治指南开展中医治疗本病的临床疗效的Meta分析，以期为病理性近视黄斑出血的中医治疗提供循证依据。中药治疗病理性近视性黄斑出血疗效确切，但以后的研究应严格随机对照试验设计，统一结局指标。重视盲法、大样本、多中心的RCT研究，获得更客观、真实的临床证据及安全性评价是中医眼科循证发展的方向。