脑出血，不全是高血压引起

刘祖春

颅内动脉瘤（俗称脑动脉瘤），是颅内动脉由于先天异常或后天损伤等原因导致局部血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常突起，形似肿瘤。它是一种常见的脑血管疾病，发病率约为3%。国内一普查发现，35～75岁人群中颅内动脉瘤的发病率高达7%。

常见表现：在动脉瘤未破时，多数患者无症状，部分患者可出现一侧眼下垂、视力下降、头痛等不适症状；动脉瘤破裂时，患者常出现爆裂式剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊等症状，甚至昏迷不醒。在脑出血事件中，颅内动脉瘤破裂出血仅次于高血压脑出血，死亡率和病残率均很高。

治疗方法：虽然名为动脉瘤，但颅内动脉瘤并不是真正意义上的肿瘤，不会转移，也不需要放疗、化疗。它就像埋在大脑中随时可能爆炸的“炸弹”，治疗目的是防止其破裂发生脑出血。有些患者在检查时偶然发现动脉瘤，虽没有症状，但不能掉以轻心，须由专业医生根据动脉瘤的形态、位置、大小，结合患者全身状况，制定个体化治疗方案，如血管内介入治疗或开颅动脉瘤夹闭手术等。

脑动静脉畸形是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动脉直接与静脉交通。如果把毛细血管比作连接动、靜脉之间的桥梁，脑动静脉畸形就是“无桥”连接，是胎儿期脑血管发育异常导致的先天性疾病。

常见表现：未发生破裂出血的脑动静脉畸形患者多无症状，大多数患者是在出现脑出血、癫痫发作后才被发现。临床表现可见：①出血，这是脑动静脉畸形最常见的首发症状，占比超过50%，可发生于脑实质、脑室内或蛛网膜下腔；出血前数周至数年，患者可出现头痛、癫痫等。②癫痫，可在出血时发生，也可单独出现，可以是癫痫大发作，也可以是局灶性发作。③头痛，多为出血后颅内压增高所致，部分患者出血前可有顽固性头痛。④局灶性症状，根据病变大小和位置，患者可出现言语障碍、肌力减退、感觉障得、颈痛、恶心及呕吐、精神症状等不同表现。诊断脑动静脉形主要依靠头颅磁共振和全脑血管造影，头颅CT检查可帮助诊断是否有出血。

治疗方法：为预防脑动静脉畸形破裂出血，目前常需综合治疗。根据病变位置、大小及引流静脉的情况，可选择开颅切除手术和血管内介入栓塞术。手术后有残留或无法手术的患者，可采用非手术治疗（如伽马刀）。

淀粉样脑血管病是指β淀粉样蛋白在大脑皮质和软脑膜的中小动脉、毛细血管，以及小静脉中层和外膜的病理性沉积。病变部位的脑血管变得脆弱，轻微的外力作用就可能导致其破裂出血，俗称脆弱的“豆腐”血管。此病在一定程度上与年龄呈相关性，多见于老年人。

常见表现：淀粉样脑血管病患者可以无症状，也可表现为脑出血、痴呆、癫痫或短暂性言语困难、动作不协调、认知障碍、精神异常等。病变可累及大脑的任何部位，通常累及大脑颞枕叶，这与血管淀粉样沉积物的分布有关。该病患者相关脑出血通常不涉及基底节、丘脑、脑干等脑深部结构，而这些部位的出血在高血压性脑出血中更常见，常作为鉴别诊断的依据之一。

治疗方法：淀粉样脑血管病有不同类型，治疗方法也不同。普通型患者可用药物控制血压，以防止发生脑出血。抗凝或抗血小板药物可能增加出血风险，特别是已经存在皮质下微出血的患者，须谨慎使用。

烟雾病是一种病因不明、以双侧颈内动脉末端及其主要分支慢性进行性狹窄或闭塞为特征，并继发颅底“自救式”异常血管网形成的一种脑血管疾病。由于这种异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故被称为“烟雾病”，是东亚地区常见的儿童脑血管疾病。

常见表现：烟雾病的并发症主要有脑出血或脑缺血、癫痫、头痛和认知障碍，可导致残疾甚至死亡。一般来说，成人患者多表现为脑出血，儿童患者多表现为脑缺血。

治疗方法：如果不采取干预措施，烟雾病患者发生脑卒中的概率约为18%。目前尚无可预防或逆转烟雾病的特殊治疗方法。治疗策略可分为内科治疗和外科手术，主要目的是控制症状及并发症，如使用抗血小板药、抗癫痫药、缓解头痛药等。手术干预的主要目的是改善脑缺血症状。血管重建手术可以改善出血性烟雾病患者的脑灌注，对预防再出血具有积极作用。

需提醒的是，其他脏器疾病或药物使用不当也可导致脑出血，如凝血功能障碍、血液病、抗凝药或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、静脉窦血栓、原发或转移性肿瘤、血管炎等。积极治疗、控制原发病是预防脑出血的关键。