曲美他嗪：营养心肌，让心脏更强健

近年来，心血管疾病是我国居民主要的死亡原因。心脏是机体能量需求和消耗最多的器官，一旦心肌代谢和能量供应出现障碍，就会引发多种心血管疾病。因此，“营养心肌”成为药物治疗心血管疾病的重要策略，由此，曲美他嗪应运而生。

作为一种改善心肌代谢的药物，曲美他嗪通过调节心肌代谢底物，抑制脂肪酸的代谢途径，促进葡萄糖有氧氧化，从而改善心肌细胞代谢及心肌缺血，加强心脏功能，具有抗氧化、抗凋亡等多种细胞保护作用。其作用机制有别于传统抗心肌缺血药物，不影响冠状动脉血流、心率和血压，不减弱心肌收缩，较少引起血流动力学变化，因此可用于传统抗心肌缺血药物不耐受的患者，还被认为可用于冠状动脉微循环障碍导致的心绞痛。

實际上，营养心肌的药物还有很多，如辅酶Q10、左卡尼汀等也是改善心肌代谢的药物，另有一类心肌细胞能量药物如磷酸肌酸、三磷酸腺苷等。

辅酶Q10直接参与氧化磷酸化及能量的生成，并具有抗氧自由基及膜稳定作用。适用于病毒性心肌炎或慢性心衰的辅助治疗。辅酶Ql0还可显著降低抗肿瘤药物阿霉素对心脏及肝的毒性。此外，HMG-CoA还原酶抑制剂（即他汀类药物）可抑制辅酶Q10的体内合成，故服用他汀类药物时推荐每日补充一定量的辅酶Q10。

左卡尼汀又称左旋肉毒碱，属维生素类生理活性物质，是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质。其适用于慢性肾功能衰竭患者长期血液透析继发左卡尼汀缺乏；原发性卡尼汀缺乏症；先天性代谢异常导致的继发性卡尼汀缺乏症。

磷酸肌酸可改善线粒体功能，发挥心脏保护作用，常被用于心脏手术术中和围手术期，适用于心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌，以及缺血状态下的心肌代谢异常；禁忌症为对肌酸或磷酸肌酸活性成分过敏和肾功能不全者。

环磷腺苷是由三磷酸腺苷在腺苷环化酶催化下生成，能调节细胞的多种功能活动，可增强心肌收缩，改善心肌缺氧。其可用于心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心源性休克的辅助治疗。

2014年11月25日，国家体育总局反兴奋剂中心在其官方网站公布：中国游泳运动员孙杨在5月17日尿检中被查出使用违禁药物曲美他嗪（商品名万爽力），遭禁赛3个月等处罚。该事件引发众多媒体的报道和网络热议。

原来在体育界，曲美他嗪是一种兴奋剂，大剂量使用能起到提高运动表现作用。因其潜在的增加运动能力的作用，有被滥用的可能，2014年1月被列入世界反兴奋剂机构的“禁用清单”，属于赛内禁用药物。

消息公布后，孙杨马上在微博上对此次事件作出解释——“因长期从事高强度训练，我的心脏经常出现不适情况，经医院诊断是病毒感染心肌造成缺血，并遵医嘱开具处方服用‘万爽力’，这是一种治疗心脏病的常用药”。

曲美他嗪于2000年在我国上市，目前有20mg（片剂/胶囊剂）和35mg（缓释片剂）两种规格。它最初被用于心绞痛发作的预防性治疗和眩晕、耳鸣的辅助性对症治疗，但随着临床广泛应用，其引起的运动功能障碍等安全性风险引发关注，目前临床不再用于耳鸣、眩晕的治疗，更多的是作为心内科常用药物，主要用于冠心病的治疗。

曲美他嗪的作用机制和一般理解的“兴奋剂”也不同，它没有中枢神经兴奋作用。曲美他嗪通过优化心肌能量代谢，提高机体对氧的利用效率，以产生更多的能量供应。近年研究显示，在作用于缺血心肌的同时，曲美他嗪对骨骼肌也有潜在的代谢改善作用，从心脏和骨骼肌两个方面提高患者的运动耐量。运动耐量的提高可以有助于患者改善生活质量，恢复社会功能，甚至改善预后。

由于曲美他嗪独特的作用机制及安全性，它的临床应用已从单纯稳定型心绞痛扩展到对多种心肌缺血及心功能障碍的保护治疗，具有越来越重要的临床应用价值。

曲美他嗪属于抗心肌缺血药物，传统的抗心肌缺血的药物在治疗心绞痛过程中都有一些副作用，如氨氯地平等钙通道阻滞剂在扩张冠脉的同时，会引起不同程度的反射性心率增加，还会降低血压，抑制心肌收缩力；硝酸酯类药物在使用过程中同样会引起血压下降和反射性心率过快。而曲美他嗪在改善心肌细胞能量供应，缓解心绞痛的同时，不影响冠脉血流，对心率、血压和心肌收缩力均无影响。

曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗，用于缓解心绞痛、心肌缺血等症状，根据患者的并发症和耐受性，必要时甚至可以将其用作一线治疗药物。但曲美他嗪不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。心绞痛发作时，应对冠状动脉病况重新评估，并考虑调整治疗方式（药物治疗和可能的血运重建）。

曲美他嗪可提高心衰患者的能量代谢效率，改善心肌细胞的能量代谢。对缺血性心衰患者，曲美他嗪可通过恢复血管内皮依赖性舒张功能、下调血浆炎性反应及心肌肌钙蛋白水平以减轻心肌损伤。冠心病合并心衰患者应用曲美他嗪，有助于改善其LVEF、NYHA心功能分级、运动耐量及生活质量，降低心血管再入院和远期死亡风险，故曲美他嗪可用于合并冠心病的慢性心衰患者。

需注意的是，曲美他嗪不能代替冠心病或者心衰患者的基础药物治疗，作为辅助用药，可以起到锦上添花的作用。比如冠心病的治疗，常用的是阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂、“普利类”或者“沙坦类”等药物。如效果不佳可以加用曲美他嗪，观察是否能够起到有效控制冠心病的作用。换句话说，曲美他嗪是冠心病治疗的补充用药！

截至2013年12月31日，国家药品不良反应数据库中共收到曲美他嗪不良反应（事件）报告1609例，其中严重报告21 例（1.3%），无死亡病例。不良反应报告中，用于治疗心脑血管疾病的有1367例（占84.9%），治疗耳鸣、眩晕的有143 例（占8.88%）。不良反应主要表现为恶心、呕吐、皮疹、胃肠道不适、瘙痒、头晕、头痛、心悸等。其中有20例运动功能障碍，表现为震颤（14例次）、步幅减小（3例次）、运动障碍（2例次）和舌麻痹（1例次）；2例次肝功能异常；未收到血小板减少症、粒细胞缺乏症的不良反应（事件）报道。

根据国家药品不良反应监测数据信息评价情况，结合欧盟药品管理局（EMA）发布的监管措施，国家食品药品监督管理总局于2014年8月4日发布第62期药品不良反应信息通报，根据国家药品不良反应监测系统数据库信息分析情况及欧盟评估结果，国家食品药品监督管理总局建议内容如下：

1.曲美他嗪仅用于对一线抗心绞痛疗法控制不佳或无法耐受的稳定型心绞痛患者的对症治疗，不再用于耳鸣、眩晕的治疗。

2.帕金森病、帕金森综合征、震颤、不安腿综合征以及其他相关的运动障碍禁用；严重肾功能損害（肌酐清除率<30ml/min）者禁用；中度肾功能损害（肌酐清除率30～60ml/ min）患者和老年患者，用药剂量需适度调整。孕期及哺乳期通常不推荐使用。

3.使用曲美他嗪治疗，应密切关注曲美他嗪导致的帕金森综合征（震颤、运动不能、张力亢进）、步态不稳、不安腿综合征，其他相关运动障碍以及粒细胞缺少症、血小板减少症、血小板减少性紫癜、肝炎等不良反应。

4.相关药品生产企业应将用药风险及时告知医务人员和患者，加强药品不良反应监测工作，采取有效措施最大限度地保障患者的用药安全。

总之，曲美他嗪是一种心肌细胞营养药，可作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗，用于缓解心绞痛、心肌缺血等症状。作为处方药物，其使用应在专业医生的处方和指导下进行，不能自行用药，使用期间应密切关注不良反应的发生。曲美他嗪会影响肾功能，因此使用期限要反复监测肾功能变化。该药物说明书已包含“运动员慎用”内容，但根据病情，运动员也可以处方曲美他嗪，只是在比赛期间是不能使用的，应该注意。对于有症状的冠心病患者，医生处方曲美他嗪是合理的，而且该药的安全性良好，患者无需担心。

很多人看到“兴奋剂”，首先会联想到禁毒宣传上的“摇头丸”“冰毒”等使人亢奋的被明令禁止的东西。但体育比赛指的兴奋剂更为严格，凡能影响到体育成绩的药物都被列为运动员禁止使用药物名录中，这其中有很多甚至是家庭常见的药物。

洛尔类药物

比如普萘洛尔、美托洛尔等，在药理学上属于β受体阻滞剂，也是人们常用的一种降压药物、抗心绞痛药，有抗心衰等功效，它还可以起到降低心率的作用。所以曾经就有射击类运动员利用它的作用来稳定情绪，后被录入运动员禁用的目录。

如果滥用此类药物，会引起头晕、失眠、抑郁、幻觉、心动过缓、低血压，严重者可诱发支气管哮喘。若长期使用后突然停药，则会引发心动过速、心肌梗死，甚至有生命危险。

利尿剂

这是临床常用的降压药物，也可以用于治疗心衰。被列为运动员禁用主要是因为利尿剂可以短时间内增加尿量，一方面可以加速其他违禁药物排泄以此躲避尿检；另一方面，短时间的利尿脱水会减轻体重，要知道一些举重项目的评分可是跟运动员的体重挂钩的。比如某届奥运会男子举重77公斤级比赛，中国的吕小军成绩与冠军相同但体重略高而遗憾只拿到了银牌。所以利尿剂大多都被列为运动员禁药。而滥用利尿剂在短时间内急速降低体重，易造成人体严重脱水、肾衰竭等。

冠心病治疗药物究竟要何时服用，需要根据药物的药代动力学、人体的生物节律、机体对药物有无耐受性等综合考虑确定。

1.清晨服用的药物

通常，清晨醒来是人体缩血管物质如儿茶酚胺释放的高峰期，而此时冠状动脉张力也最高，心脏需氧量增加，易发生心肌缺血、心肌梗死、室性心律失常。上午6～9点，人体抗凝物质如纤维蛋白溶酶原的活性恰恰最低，易发生心绞痛、心肌梗死或猝死。

因此，早晨建议使用改善缺血的药物，如硝酸酯类药物（消心痛、单硝酸异山梨酯）、β-受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、阿替洛尔）、血管紧张素转化酶抑制剂（如培哚普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如替米沙坦）及长效地平类。

2.夜间服用的药物

人体夜间胆固醇合成比较活跃，故建议他汀类药物晚上或睡前服用。但是，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀因半衰期较长，可在一天中的任何时间服用。

此外，睡前服用抗血小板药物如小剂量阿司匹林最为理想，因服药后直到次日上午仍可存在抗凝作用，对预防夜间发生脑血栓形成及清晨发生心肌梗死具有重要意义。

3.其他需多次服用的药物

曲美他嗪、美托洛尔普通片等需每日用药2～3次，可在三餐时服用。

当然，具体服药可能因为厂家剂型不同而稍有差异，应在专业医生指导下进行。