一起养老院较大火灾事故的调查与思考

陈龙玉

摘要：从现场勘验、调查询问、视频分析等方面，结合模拟实验、技术鉴定，对一起养老院较大火灾事故进行了调查、分析、认定，以期为今后此类场所火灾事故调查工作提供参考，同时为加强养老机构消防监督管理提供方向。

关键词：消防；火灾调查；养老院

中图分类号：D631.6       文献标识码：A       文章编号：2096-1227（2022）12-0100-03

1 火灾基本情况

2022年1月7日23时30分许，位于衡阳市石鼓区五一路的某养老机构发生火灾。火灾造成6人死亡，8人受伤，过火面积约304m2，直接经济损失约779.5万元。

2 起火建筑基本情况

起火单位为一家医养结合的养老机构。起火建筑坐西朝东，经多次违规扩建至现有规模，建筑面积1670m2，地下一层，地上三层，砖混结构。二楼以下为医院，设有两部疏散楼梯。三楼为康养部，系晒衣场改造而成，仅一部疏散楼梯，南侧有一面积为156m2的疏散平台。屋顶结构共三层，自下而上分别为石膏板吊頂，局部单层钢板拱顶，人字形聚氨酯泡沫夹芯彩钢板。

本起火灾仅三楼康养部过火，建筑面积303m2，设有病房6间，床位25个，起火当晚，康养部现场共有17名老人与失能病人、4名护工。

3 火灾调查情况

3.1  起火时间的认定

支队119指挥中心于2022年1月8日0时27分接到报警。根据调查询问，第一报警人在0时22分发现火灾，在0时27分报警。经调取三楼南侧平台监控进行视频分析，最初冒烟时间为2022年1月7日23时32分47秒。考虑到火灾发展蔓延规律，综合判定起火时间为2022年1月7日23时30分许。

3.2  起火部位的认定

通过现场勘验，起火范围主要为该场所的三楼，负一楼、一楼及二楼未过火，其中三楼6、7号房间烧损最严重（见图1、图2）。经调查询问，三楼内部多名目击证人证实，最初发现火灾的位置位于三楼6、7号房间。因此，综合认定起火部位位于三楼6、7号房间。

3.3  起火点的认定

对天眼视频进行光影分析，火焰最先突破的屋面位置为三楼7号房间和卫生间西北侧范围内。根据第一报警人证言，最初发现的火光位于三楼7号房间吊顶上方，多名目击证人证实吊顶内先起火。7号房间顶棚钢架及轻钢龙骨金属变色变形程度和物品烧损程度重于其他房间，证明该房间受热温度高、受热时间长，首先起火。三楼7号房间西侧外墙烟熏痕迹与吊顶平齐，窗户两侧无烟熏痕迹（见图3），物品燃烧塌落层次自上而下依次为近地面物品、吊顶石膏板、地面（见图4），证明闷顶内首先起火。该起火灾从冒烟到发现明火，持续时间长达55min，证实吊顶内部先起火。因此，综合认定起火点位于三楼7号房间吊顶上方。

3.4  起火原因的认定

通过火灾调查，对起火原因作出如下认定：

①排除雷击引发火灾的可能。排除依据：根据气象局提供的当日天气报告，1月7日18时至发生火灾前无雷电活动。

②排除人为纵火引发火灾的可能。排除依据：经公安机关缜密侦查，出具了排除放火结论的意见书。

③排除外来飞火引发火灾的可能。排除依据：起火建筑附近无烟囱；当晚值班人员及附近群众反映当天没有放烟花的情况，现场未发现烟花残留物。

④排除自燃引发火灾的可能。排除依据：根据现场勘验和调查询问，现场无自燃性物质，起火过程不符合自燃特征。

⑤排除遗留火种引发火灾的可能。排除依据：三楼老人和工作人员均无抽烟习惯，现场也未发现有低位燃烧痕迹。

⑥排除生活用火不慎引发火灾的可能。主要依据：现场未发现生活用火的痕迹，未发现除空调外的其他取暖设备，三楼老人均生活不能自理，无法自主使用明火或其他取暖设备。

⑦起火原因认定为该养老机构三楼7号房间吊顶内电气线路故障引燃周围可燃物起火。主要依据：三楼7号房间吊顶内部，除电气线路外无其他引火源，7号房间共有四条电气回路，对7号房间的线路进行梳理，发现1.5mm2线径的筒灯照明线路出现多处断点，其余回路均未发现故障痕迹，其中有三处断点有熔痕，按照从负载端到电源侧顺序依次编号为1号（1处熔痕）、2号（1处熔痕）、6号物证（2处对应熔痕），提取后经检验鉴定，1-1为一次短路熔痕（见图5），2-1（见图6）、6-1和6-2为短路熔痕，三楼配电盘控制该线路的断路器型号为C32，呈断开状态；吊顶材质为纸面石膏板，吊顶内部相互贯通，存在木龙骨、木横梁等可燃物。

综上所述，可排除雷击、人为纵火、外来飞火、自燃、遗留火种、生活用火不慎引发火灾的可能，认定起火原因为三楼7号房间吊顶内电气线路故障引燃绝缘层、木龙骨等可燃物，造成火灾。

4 消防安全管理暴露的问题

4.1  消防安全条件严重不符合要求

经核查，存在的消防安全隐患主要有：一是三楼设置康养部，而三楼为历年来陆续违规扩建，其建筑结构不符合消防安全要求，顶棚违规使用泡沫夹芯彩钢板搭建，不符合耐火等级要求，火灾中极易燃烧，并产生大量有毒烟气；二是安全疏散不符合要求，三楼仅有1个直通室外的疏散楼梯间，不满足安全疏散条件；三是防火分隔不到位，第三层各个房间的吊顶内相互贯通，导致起火后火势迅速蔓延；四是消防设施器材设置不足，三楼康养部未设置自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统、电气火灾监控系统；五是起火单位电气线路及设备设置不规范，吊顶内部分电气线路未穿管保护，直接敷设于木龙骨、木板、木架等可燃物上，三楼存在单股电线与多股电线绞接、电线绝缘皮破损、开关选型与电气线路不匹配、无漏电保护功能等现象。

4.2  日常消防安全管理嚴重缺失

经核查，单位日常消防安全管理存在的主要问题有：一是起火单位管理混乱，责任意识淡薄，未建立消防安全组织管理机构，未明确消防安全责任人、管理人，未逐级确定消防安全责任，未组织制订消防安全制度，未制定和开展针对性的应急预案和安全演练，未对员工开展消防安全教育培训；二是护理人员年龄偏大，紧急情况下不会扑救初起火灾，发生火灾后近1 h才有人报警，现场值守人员不具备引导疏散逃生的能力，一楼安全出口锁闭，延缓了消防救援人员进场施救。

5 技术性防范措施及建议

5.1  规范电气线路及设备设置，降低电气火灾风险

老年人照料设施建筑低压配电导体应采用铜芯电缆、电线，并应采用阻燃低烟无卤交联聚乙烯绝缘电缆、电线或无烟无卤电缆、电线[1]。电气线路不可直接敷设于可燃物体上，有可燃物的闷顶明敷或封闭吊顶内的配电线路应采用金属导管或金属线盒布线。每个生活单元应设单元配电箱，照料单元的居室宜单设配电箱，配电箱内应设可同时断开相线和中性线的电源总开关，插座回路应装设剩余电流动作保护装置。要定期组织本单位人员或者第三方机构对电气线路管理、运行、维保等情况进行自查自改，建立并完善单位电气设施常态化管理制度，做到电气线路施工有设计、有图纸，日常维护人员专业，能够及时发现安全隐患，并且能够及时整改，确保单位电气线路和设备安全运行。

5.2  全面落实消防安全管理，提供有针对性的安全照料

在规范设置的基础上，养老机构应当建立并完善消防安全责任体系，进一步明确各工作岗位安全职责，定期开展防火检查、巡查，及时消除各类火灾隐患。明确专门人员，负责用火、用电管理，规范电气线路敷设及设备使用。加强日常巡查，特别是夜间巡查，要加强对卧床吸烟、室内堆放杂物等生活行为和习惯的管理。定期开展员工的消防安全培训，加强演练，特别是对失能和半失能老人，要制定专门的应急疏散逃生预案，有针对性地设计疏散方式和逃生路线[2]。

5.3  严格把控建筑装修材料，减少火灾荷载和烟气毒害

建筑层数为三层以上的老年人照料设施，需达到二级以上耐火等级。老年人建筑的内部装修应该采用不燃性材料和难燃性材料，顶棚装修材料的燃烧性能不能低于A级，墙面、地面及隔断不能低于B1级。老年人建筑的吊顶应采用不燃材料；当采用难燃材料装修时，其耐火极限不应低于15min。严禁采用聚氨酯泡沫夹芯板等在燃烧时产生大量浓烟或有毒气体的材料。

5.4  提供更安全、方便、快捷的通道和出口，确保有效疏散

当老年人照料设施设置在其他建筑内时，应位于独立的分区内，且有独立的对外出入口，其安全出口数量需根据《建筑设计防火规范》计算确定，且不应少于2个，建议将老年人照料设施设置在建筑的下部。老年人照料设施的疏散楼梯宜与敞开式外廊直接连通，形成较好地防止烟气进入的条件，有利于老年人的安全疏散；室内疏散楼梯若不能与敞开式外廊直接连通应采用封闭楼梯间，为老年人提供较安全的疏散环境，为安全疏散争取更长时间。老年人照料设施的疏散或避难场所要尽量设置与其直接连通的室外走廊，为老年人提供更多的安全疏散路径[3]。

5.5  按规定设置自动消防设施，尽早控制初期火灾并降低火灾危害

依据《建筑设计防火规范》的要求，老年人照料设施应设置火灾自动喷水灭火系统，老年人用房及其公共走道应设置火灾探测器和声警报装置或消防广播，非消防用电负荷应设置电气火灾监控系统。对于一些陈年老旧的小型养老机构，受客观条件限制一时难以增设普通火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统的，可以采用局部应用自动喷水灭火系统和独立式烟感火灾探测报警器，确保一旦发生火灾险情，能够在第一时间发现，并进行紧急提示及处置，以有效预防初期警情，大大减少和降低该类场所发生火灾的危害。

6 结语

近几年，养老机构数量逐步增加，引发的亡人火灾也逐年上升，消防安全管理薄弱，要抓好养老机构火灾防控工作，消防救援部门必须依靠各级政府和行业监管部门的共同努力、密切配合、持续发力。作为养老机构单位主体，更要树立消防安全主体责任意识，按照规范要求严格落实并加强消防安全标准化管理，在人、财、物等方面全面提高养老机构预防和扑救初期火灾的能力，减少并遏制亡人火灾事故发生，确保养老机构安全形势稳定。

参考文献：

[1]JGJ 450—2018.老年人照料设施建筑设计标准[S].

[2]赵崇金.养老机构消防安全管理问题探讨[J].今日消防，2022，7（2）：48-50.

[3]GB 50016—2014（2018年版）.建筑设计防火规范[S].

Investigation and reflection on

a large fire accident in a nursing home

Chen Longyu

（Hengyang Municipal Fire and Rescue Brigade， Hunan Hengyang 421001）

Abstract：From the aspects of on-site inspection， investigation and inquiry， video analysis， etc.， combined with simulation experiments and technical appraisal， a large fire accident in a nursing home was investigated， analyzed and identified. It is hoped to provide references for the investigation of fire accidents in such places in the future， and at the same time provide directions for strengthening the fire supervision and management of elderly care institutions.

Keywords：fire protection; fire investigation; nursing home