慢性阻塞性肺疾病患者肺康复护理干预研究进展

莫新霞，毛燕君，何 龑

（1. 同济大学医学院，上海 200092；2. 同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

COPD 是一种常见的、可预防治疗的疾病，其特征在于由气道和/或肺泡异常引起持续的呼吸道症状和气流受限[1]。COPD 发病率高、治疗过程长，给患者带来较大的疾病和经济负担。2019年WHO 公布的数据显示，COPD 已经成为全球第三大死亡原因和导致残疾调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）的第七位原因。因此，减少COPD 患者急性发作次数和再入院次数，对缓解COPD 患者的疾病和经济负担尤为重要。肺康复被认为是慢性呼吸系统疾病患者管理的核心[2]。肺康复干预对COPD 患者的益处已有高等级的证据支持[3]。然而，目前COPD 患者肺康复干预的实施率较低。本文主要从肺康复概述、COPD 患者肺康复干预实施的时机、场所、评估工具和措施以及COPD 患者肺康复护理干预的阻碍因素等方面进行综述，以期向护理人员呈现COPD 肺康复干预的现状，为肺康复的临床护理实践和研究提供参考。

1 肺康复概述

1.1 肺康复的概念肺康复起源于呼吸康复，由美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）于1974年首次定义其概念。最初的肺康复是指医疗实践中的专门技能，旨在通过多项综合措施，最大限度地减少COPD 患者的不适症状，改善其与健康相关的生活质量并增加其日常生活中的身体和情感参与，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下使其恢复至最佳功能状态[5]。2006年，ATS 与欧洲呼吸协会（European Respiratory Society，ERS）将肺康复定义修改为对有症状且日常生活活动经常减少的慢性呼吸系统疾病患者进行的基于循证的多学科综合干预[6]。2013年，在更全面了解COPD 的复杂性、多系统表现和常见合并症的基础上，ATS 联合ERS 对肺康复的概念进行了再次修改，即肺康复是在对肺部疾病患者进行全面评估的基础上，个性化制订患者治疗方案的一项综合性的干预措施，其干预方案包括但不限于运动训练、教育和行为改变，其目的是改善慢性呼吸道疾病患者的身体和心理状况，并促进患者长期坚持健康促进行为[4]。该概念更加注重多学科合作下更全面的肺康复方法，并强调患者行为及意识改变的重要性，与综合护理的概念贴合[5]。目前所使用的仍是此概念。

1.2 肺康复相关指南1985年美国成立心肺康复协会后，各大权威医疗机构陆续发布了肺康复的相关指南和报告，掀起了肺康复研究的浪潮[7]。1997年，美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）和美国心血管肺康复学会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，ACCVPR）联合发布了《肺康复循证医学指南》，并在2007年进行了更新[8]。2013年，英国胸科协会（British Thoracic Society，BTS）发布了《成人肺康复指南》[9]；同年，ATS 联合ERS 发布了《肺康复的关键概念、进展》专家共识[4]。2017年，澳大利亚和新西兰联合发布了《肺康复指南》[10]。2020年，我国肺康复护理专家联合发布了《慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识》[11]。2021年，中国医师协会呼吸医师分会联合中华医学会呼吸病学分会等联合发布了《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南》[2]。各大指南的发布预示着肺康复干预措施的不断完善与发展，肺康复的理论体系发展趋于健全。

2 COPD患者肺康复的干预现状

2.1 干预时机及时长《肺康复的关键概念、进展》专家共识认为，肺康复可以在疾病的任何阶段进行，可在临床稳定期、恶化期或恶化后立即开始[4]。目前，多个指南推荐处于稳定期的COPD 患者即可进行肺康复[2,10,12]。但由于COPD 患者存在缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭和动脉疾病等心血管疾病[13]，因此目前对处于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的患者进行肺康复干预的时机尚有争议。有指南建议，AECOPD 患者应在出院后2 周内进行肺康复，且每周应有2 次须在专业人员监督下进行[10]。《肺康复的关键概念、进展》专家共识指出，进行肺康复的时间至少需要8 周，每周进行2～3 个疗程的干预，8～12 周的肺康复带来的益处通常可以维持1年，且患者应该在1年后再次进行肺康复[4]。国内外文献报道肺康复的干预时间在4 周到18 个月不等，且尚无足够证据表明＞12周的肺康复能够带给患者额外的益处[10]。国内相关指南推荐COPD 患者进行肺康复的时间为6～8 周[2]。综上认为肺康复干预的时间以8 周左右为佳，不宜超过12 周。因为干预时间过短达不到肺康复的效果，而干预时间过长则会导致患者依从性降低。

2.2 干预场所

2.2.1 医院目前，大多数肺康复仍是在医院中进行，因为肺康复的资源主要集中在三级甲等医院及康复医院[14-15]。医院具有专业的人员、设备等医疗资源，可以对患者进行专业的风险评估和肺康复指导，因此是理想的肺康复场所。但我国总体患者数量庞大，医疗资源有限，医护人员常没有足够的时间和精力对患者进行肺康复指导，更难以制订个性化的肺康复方案。且COPD 患者的临床住院周转快，在症状缓解后多数患者都会选择居家康复，也会因为疾病的急性加重、交通不便、缺乏时间等原因而放弃到医院进行肺康复[16]。

2.2.2 社区社区是COPD 等慢性疾病防治的主要场所，是连接医院和家庭的桥梁，具有亲民、就医便利、就医压力小等特点。患者在三级医院接受诊疗和初步的肺康复指导后，社区医护人员可以对其进行督导和阶段性效果评价，帮助患者获得连续性治疗与康复指导，同时减轻三级医院的医疗服务压力。但我国目前能够科学规范实施肺康复的社区医疗卫生机构较少，大部分社区也存在场地有限、相关设施不足的情况[17]。

2.2.3 家庭COPD 患者的大部分时间都是在家庭中度过的，因此居家期间是进行肺康复的黄金时期。家庭肺康复可以解决其因症状较重无法出门及因路程遥远而放弃肺康复的问题。在患者熟悉的环境中进行肺康复，可以得到家庭成员的支持，减轻肺康复的成本，增加患者的安全感。有研究显示，家属参与COPD 患者的肺康复可以增强患者的积极性，提高患者心理健康水平及生活质量[18]。由于居家肺康复缺乏专业人员指导和专业的监护设备，因此在进行家庭肺康复之前，患者应学会自我监测，以减少不良事件的发生，保障肺康复的安全性和有效性[16]。

2.3 干预评估工具及方案全面评估是进行肺康复的基础。目前用于COPD 肺康复评估的工具主要涉及患者身体、心理和社会支持方面，如呼吸功能评估（肺功能检查、呼吸肌肌力）、心理功能评估（焦虑自评量表、抑郁自评量表）、运动能力评估（6MWT、心肺运动试验）、营养状况评估（微型营养评估）等。国内外研究多以单一或组合的评估工具进行评估。各领域专家对于肺康复全面评估方案及评估工具的选用尚未达成共识，尚没有肺康复效果评价的规范流程和标准。目前，较系统的评估方案有ATS提出的肺康复综合评估建议模型、慢性阻塞性肺疾病全球倡议提出的精简ABCD评估法及国内护理专家提出的全过程评估方案等。

2.3.1 肺康复综合评估建议模型该模型以运动能力、生活质量、呼吸困难、营养状况及职业状况评估5个方面为基本组成部分。对于有更复杂需求的患者，额外推荐从日常生活活动、气道清除需求、合并症的影响和管理、健康教育需求等32 个项目中选择相关项目进行评估，以实现个性化的综合评估[3]。

2.3.2 精简ABCD 评估法患者需要先行肺功能检查以明确气流受限情况，后使用改良英国医学研究学会呼吸困难指数（Modified British Medical Research Council，mMRC）或慢阻肺评估测试（COPD Assessment Test，CAT）量表对患者进行症状评估，最后记录患者急性加重史，根据患者症状负荷和急性加重风险分为A～D 组[19]。该方法操作清楚、简明扼要，对COPD 患者的健康状况和病死率有较好的预测效果。

2.3.3 全过程评估方案国内护理专家认为肺康复评估应该贯穿肺康复的全过程，包括干预前的初始评估，干预过程中的中期评估及干预末期根据评估结果决定是否结束肺康复干预。评估内容应包括患者的基本病史、合并症、家庭氧疗情况等在内的常规评估，以及呼吸系统、吞咽功能、营养状况、活动/运动能力、静脉栓塞风险、心理与睡眠及烟草依赖等8个方面的评估[11]。

2.4 干预措施肺康复的干预措施应包含运动训练、教育、行为改变及其他综合护理。《肺康复的关键概念、进展》专家共识指出，理想的肺康复计划应包括上肢训练、气道廓清技术（airway clearance technique，ACT）、结构化教育、个性化教育、自我管理训练、目标设定、身体活动咨询、戒烟指导、针对病情频繁恶化患者的个性化活动指导、家庭有氧/阻力训练指导及训练保持[4]。《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南》将有氧运动、抗阻训练、主动循环呼吸技术、高频胸壁振荡作为慢性呼吸系统疾病康复干预中级以上强推荐措施[2]。

2.4.1 运动训练运动训练是肺康复的重要组成部分，也是最常用的措施。按运动方式可分为耐力训练、阻力训练和神经肌肉电刺激；按训练部位可分为上肢训练、下肢训练和呼吸肌训练。有研究者分别使用耐力训练结合肌力训练和早期简易肺康复方案对COPD患者进行12 周的干预，证实肺康复中的运动干预能提高COPD 患者的运动耐力、肌力以及生活质量，缓解患者的呼吸困难和焦虑症状[20-21]。肌力训练对群肌力的提高优于耐力训练，混合训练相对单一方式训练对运动耐力及患者生活质量的提高更显著[20]。叶琴等[22]采用呼吸锻炼与运动锻炼结合移动医疗应用程序对患者进行12 周的肺康复干预，结果证实运动训练结合移动医疗应用程序能够提高患者的运动能力和生活质量。

2.4.2 ACTACT 是减少气道分泌物和控制相关并发症的有效措施，主要包括主动循环呼吸技术、体位引流、叩背、有效咳嗽、高频胸壁振荡及呼吸道正压通气等。与传统体位排痰技术相比，ACT 的排痰效果和对肺功能的改善作用更显著[23]。谭旭等[17]对胸廓高频振荡技术与振动呼气正压技术进行了比较，发现两种ACT 技术均优于传统排痰技术，振动呼气正压技术对患者通气功能的短期疗效、患者通气功能的改善和呼吸困难的缓解作用更佳。

2.4.3 其他健康教育和自我管理干预是肺康复顺利实施的重要组成部分。李丽容等[24]用PDCA 自我管理教育模式对64 例COPD 患者进行肺康复教育干预，结果显示患者自我管理积极性得以提高，患者自理能力和克服困难的信心得以增强，改变了疾病预期和生活状态，提高了患者对各项肺康复措施的依从性，形成良性循环。目前，国外许多学者在积极开展居家肺康复，国内学者也积极借助现代信息技术开展肺康复患者延续性护理研究。师晨曦等[25]基于“互联网+”构建了一个具有互助性和参与性的延续性健康平台，并对34 例COPD 肺康复患者进行了1个月的自我管理干预，有效提高了患者的自我管理水平，降低患者的CAT 评分，为肺康复的延续性护理提供了参考。COPD 患者的营养状况和心理状态对疾病进程有重要影响。张继华等[26]的研究显示，营养支持和心理干预可以降低COPD 患者的营养风险，提高肺功能，增加运动耐量，改善患者的焦虑、抑郁等不良情绪，对提高患者生活质量、减少患者COPD急性发作次数有重要意义。

3 COPD患者肺康复护理干预的阻碍因素

3.1 缺乏肺康复专业人员目前，全球范围内肺康复护理干预的实施率并不高。国外调查结果显示，仅有5%～15%的中、重度COPD 患者进行了肺康复[3,10]；国内真正参与肺康复的COPD 患者也仅占24.69%[27]。由于缺乏肺康复专业技术人员，国内肺康复的任务主要由三级医院的临床医师和护士承担[14]，仅有部分医院由专门的呼吸治疗师或呼吸专科个案管理护士负责。专业团队的缺乏以及医患双方对肺康复的认知不足是肺康复护理干预最主要的障碍[28]。郑湘毅等[29]对广州市番禺区呼吸专科及社区医务人员进行的调查显示，医护人员仅熟悉一些常规的康复锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸、太极及八段锦等，而对于阻力训练、上下肢锻炼等知晓率较低。一项在上海市进行的研究也发现，大部分护理人员对更专业、更多样化的肺康复内容普遍认识不足[30]。医护人员现存知识不足，缺乏了解肺康复专业知识的机会，获取专业化的培训机会较少，通常科室仅派代表去参加相关培训，培训过后也难以消化并转为临床实践，这使得肺康复更难以推广[14]。对专业知识掌握不足导致护士不敢对患者进行肺康复指导，从而直接或间接降低了肺康复护理干预的实施率。

3.2 缺乏肺康复临床护理常规目前，国内已经发布了多篇肺康复的相关指南和共识，但医师、护士及治疗师对这些指南或共识的知晓率只有4.5%～12.3%[29]。大多数临床护士工作的主要指导性文件还是护理常规，且目前的肺康复指南尚没有根据不同疾病程度、合并症及年龄段制订操作规范，尚无规范的流程与标准评价患者的运动强度、频率等是否适宜[14]。肺康复的内容没有纳入护理常规，护士很难在繁忙的工作中给予重视，从而忘记或忽略对患者的肺康复指导。

3.3 患者及家属缺乏肺康复相关知识有调查结果显示，COPD 患者肺康复的知识得分仅为7.76 分（7.76/18），46.22%的患者认为其需要肺康复，真正能参与到肺康复的患者更少[27]。肺康复的内容较多，且COPD患者大多为老年人，故患者及家属对肺康复内容的接受能力和理解能力较差。研究表明，医护人员进行肺康复宣教后，患者会遗忘一半以上的信息，再次反馈时60%以上的信息是错误的[14,31]。COPD 患者常有其他合并症，容易出现呼吸肌疲劳等不适感，限制患者的活动；还有很多患者存在肺部感染，难以配合咳嗽；更有甚者常年卧床，自身症状的限制导致患者不敢活动[32]。在医护人员的监督下，患者还能做一些肺康复训练，但回家后由于缺乏康复设备、监护仪器和专业人员的监督，患者出现呼吸困难时就会不知所措，对肺康复训练产生不信任感。且由于部分COPD 患者经过了长期住院治疗，认为居家肺康复训练对疾病没有效果，只愿意进行见效快、不适感低的操作（如雾化吸入）[14]。

4 促进COPD患者肺康复的展望

4.1 培养肺康复专业人才肺康复人才的缺乏是肺康复实施率较低的首要因素。护理管理者应制订长期“滚雪球”式培训计划，加大人才培养力度；鼓励基层护士到三级医院进修，或三级医院护士到基层医院进行经验交流；鼓励完成进修学习的护士回到医院继续培训院内人员，再由院内人员培训科内、病房内人员，使得更多的护士可以获得肺康复专业知识。同时，利用新媒体技术（如线上会议、视频课程等）增加护士的交流和学习，还可通过情景模拟、标准化病人等方法进行模拟照护体验，从而提高护士对肺康复知识的掌握度。

4.2 完善肺康复评估及干预标准流程肺康复实施前提是对患者进行全面评估，目前临床使用的评估工具多且复杂，尚无规范化流程来评价患者的肺康复运动强度、频率是否适合，不同病情的评价标准也尚未明确[14]。护理管理者仍需致力于研究和推广肺康复干预路径和评价指标，以进一步完善肺康复临床评估及干预标准流程，使临床护士可参照标准化干预流程、选择有针对性的评估工具来有效落实COPD患者肺康复。

4.3 提高患者及家属的肺康复知识COPD 患者对肺康复的认知不足导致患者对肺康复不信任、依从性差，直接影响患者的肺康复效果[32]。提高患者对肺康复的认知是目前的首要任务[28]。大部分COPD 患者为中老年人，接受和理解能力较差，且容易遗忘。因此，肺康复的宣教应简单易懂、可重复获取。对于住院患者，护士可以通过制作走廊海报等宣教资料、组织小讲座等形式来传递肺康复知识，鼓励患者表达自己对肺康复的看法，了解患者的疑虑，并及时进行解答；同时，注重对患者家属的教育，邀请患者家属一同参与小讲座，指导家属对COPD 患者肺康复进行监督。对于出院患者，护士可以通过发送肺康复干预示范视频、宣教手册等，方便患者重复学习；对于有症状限制的患者，教会患者和家属居家锻炼时自我监护的方法，使患者知晓运动后出现的正常与异常情况。如运动过程出现可耐受的不适感，氧饱和度始终大于88%，且下降程度小于运动前的4%，则可继续进行[2]；若出现下肢肌肉痉挛、步态不稳、摇摆不定、跌跌撞撞、胸痛、难以忍受的呼吸困难、出虚汗、皮肤苍白或发绀时，应立即停止训练[16]。同时，护士可运用新媒体技术对肺康复知识进行宣传和推广，以提高患者和家属对肺康复的认知和认可度。

5 小结

肺康复作为治疗COPD 的有效方法，应成为COPD的常规治疗手段。但因COPD 患者症状和活动的限制，专业人员、专业肺康复团队的缺乏，患者肺康复评估和实施的复杂性，一定程度上限制了肺康复护理的发展。护理管理者应注重培养肺康复专业人才，多学科团队合作，完善肺康复护理干预的标准流程，实行多渠道肺康复宣教，以达到肺康复护理干预最优化。