氨甲环酸在髌上入路髓内钉治疗胫骨干骨折中的应用研究*

祁鹏 王育才 曹卓

胫骨干骨折是最常见的长骨骨折类型之一，据文献报道，胫骨干骨折约占全身骨折的13.7%[1]。长期以来，髓内钉（intramedullary nail，IMN）固定是胫骨干骨折外科治疗的标准程序，通过遵循生物骨合成的概念，IMN可以实现微创、动态骨折固定和骨外血供的保留，同时具有动员早、联合率高和伤口并发症少的优点[2-3]。近年来，研究发现IMN术中扩髓会导致隐性失血（hidden blood loss，HBL）明显增多，导致一些胫骨干骨折患者行IMN固定术后出现贫血症状，给患者的康复带来一定风险[4-6]。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）作为抗纤溶药物家族的成员之一，在临床上被广泛应用于治疗失血过多，可有效降低输血率和隐性失血[7-9]。然而，目前仅有少数报道评估TXA对髓内钉治疗胫骨干骨折后隐性失血的影响，本研究旨在探讨TXA在髓内钉治疗胫骨干骨折中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①根据影像学诊断符合胫骨干骨折，骨折AO分型为42-A、42-B、42-C，麻醉ASA分级为Ⅰ-Ⅲ级；②年龄16～65岁；③新鲜骨折，骨折后24 h内就诊；④术前检查无凝血功能障碍，血压、血糖、血红蛋白水平正常；⑤临床资料完整，能够积极配合完成随访的患者。排除标准：①病理性骨折或开放性胫骨干骨折；②肝肾功能异常，合并严重心脑血管疾病、患有血液系统疾病及肿瘤患者；③同侧肢体有感染及患有神经系统疾病的患者；④有TXA及低分子肝素使用禁忌的患者；⑤精神障碍，无法正常沟通的患者。

根据严格的纳入与排除标准，总计纳入2018年10月至2019年12月空军军医大学第二附属医院骨科胫骨干骨折患者共90例，均行髌上入路髓内钉内固定手术。根据术前是否应用TXA静脉注射分为对照组和观察组，每组45例。本研究经空军军医大学第二附属医院伦理委员会批准（TD202106-09），所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均为初次手术，全部行硬膜外麻醉后取仰卧位。手术由同一资深的主刀医师完成，固定的手术团队配合，均采用髌上入路髓内钉内固定。两组切皮前使用气囊式止血带，压力设置为55 kPa，最长使用90 min进行放气，若手术未做完，可以压迫止血5 min后继续操作。闭合伤口前气囊止血带进行放气，压迫止血5 min后再闭合伤口。

观察组患者手术切皮前30 min静脉注射氨甲环酸10 mg/kg，对照组患者未进行氨甲环酸注射。患者患肢垫高约15 cm，于髌尖处直至胫骨结节处作一纵行切口，长约3 cm，然后钝性分离股四头肌肌腱和关节囊，从切口处在保护套管内放置一个专门的插入套管，将进针点定于胫骨外侧棘内侧处，患肢牵引直至复位后进行扩髓，通过C臂机透视将合适长度的髓内钉置入胫骨内，借助瞄准器对近端孔、远端孔进行锁钉植入，拧上相应尾帽。透视满意后，用生理盐水反复冲洗关节腔，继而用可吸收的缝合线完成缝合[10]。

1.3 术后处理

术后两组均预防性使用抗生素2～3 d预防感染。预防性使用抗凝药物低分子肝素钠5 000单位皮下注射，每日1次，术后24 h开始用至出院，预防下肢深静脉血栓（DVT）的发生，出院后口服利伐沙班至术后35 d。异体输血指征[11]：①血红蛋白＜70 g/L；②70 g/L＜血红蛋白＜100 g/L，且患者出现头晕、心悸、气喘、贫血等症状。

1.4 观察指标

1.4.1 基本临床资料

记录患者的年龄、性别、体重指数、手术时间、术前血红蛋白（Hb）和红细胞比容（Hct）水平，以及术后24 h、72 h时Hb和Hct水平等临床资料，同时记录患者的伤口情况（包括感染、瘀斑血肿、红肿渗出及伤口不愈合）。患者出院前，采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）对患肢疼痛程度进行评估。

1.4.2 失血量计算

（1）术中出血量＝吸引器瓶中的液体量－术中冲洗液量＋纱布/敷料增加的净重。

（2）术后引流量＝术后引流瓶中的引流液体量。

（3）显性失血量（VBL）＝术中出血量＋术后引流量。

（4）采用Nadleret公式计算患者术前血容量（PBV）[12]。PBV＝k1×身高（m）3＋k2×体重（kg）＋k3，男性：k1＝0.366 9，k2＝0.032 19，k3＝0.604 1；女性k1＝0.356 1，k2＝0.033 308，k3＝0.183 3。

（5）采用Gross方程计算总失血量[12]，总失血量（TBL）＝PBV×（术前Hct－术后24小时Hct）。

（6）隐性失血量（HBL）＝总失血量－显性失血量+输血量。

1.4.3 随访指标

出院后选用电话结合门诊复查的方法，连续进行至少6个月的随访，随访其骨折愈合时间、DVT及肺栓塞的发生率等情况。术后6个月，采用胫骨骨折影像学愈合评分量表（Radiographic Union Scale of Tibial Fractures，RUST）评估骨折愈合情况，10分提示未愈合，30分提示完全愈合[13]；采用吕斯霍尔姆评分（Lysholm score）和牛津大学膝关节评分（Oxford knee score）系统评估膝关节功能[14]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行分析。年龄、体重指数、手术时长、失血量等计量资料为正态分布数据，且方差齐性，以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本 检验；性别、骨折AO分型、ASA分级、输血率等计数资料选用（%）表示，进行2检验。＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料的比较

两组患者的性别、年龄、体重指数、骨折AO分型、ASA分级等基线资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2 两组患者的手术时长、平均住院时间及VAS评分比较

表2 两组患者基本临床资料的比较（）

表2 两组患者基本临床资料的比较（）

注：*与对照组比较＜0.05。

组别 例数 手术时长（min）平均住院时间（d）7.21±2.25术后VAS评分（分）对照组 45 105.96±16.06 4.67±1.06观察组 45 103.18±14.59 6.65±2.17 3.89±0.83*值0.042 1.357 4.349images/BZ_55_1434_2022_1458_2047.png值0.838 0.362 0.040

2.3 两组患者的失血情况比较

与对照组相比，观察组的总失血量、显性失血量和隐失血量均显著降低，差异具有统计学意义（＜0.05）；对照组围术期输血有4人，占比8.89%，观察组围术期输血有1人，占比2.22%，观察组的输血率略低于对照组，但差异无统计学意义（＞0.05），详见表3。

表3 两组患者失血情况的比较

2.4 两组患者术前、术后Hb和Hct的差异比较

比较两组患者术前Hb水平、术前Hct水平、术后72 h Hb水平、术后72 h Hct水平比较，差异均无统计学意义（＞0.05）；与对照组相比，观察组术后24 h Hb水平和Hct水平均显著升高，差异具有统计学意义（＜0.05），详见表4。

表4 两组患者术前术后Hb和Hct的比较（）

表4 两组患者术前术后Hb和Hct的比较（）

组别 例数 Hb水平（g/L） Hct水平（%）124.47±10.96术前 术前术后24 h 术后24 h 术后72 h 术后72 h对照组 45 102.73±12.99 112.42±8.36 41.22±7.60 31.58±3.08 34.36±3.58观察组 45 122.42±12.77 114.07±9.05 117.04±8.87 39.64±7.10 34.62±4.84 38.02±4.67值1.344 8.017 0.024 3.12 4.091 2.727images/BZ_56_555_1004_579_1029.png值0.249 0.006 0.877 0.081 0.046 0.102

2.5 两组患者术后伤口及并发症情况比较

根据术后查房及换药时观察，对照组有2例患者发生感染，5例患者出现瘀斑血肿，4例患者出现红肿渗出及1例伤口不愈合，观察组有1例瘀斑血肿和1例红肿渗出的患者，未出现伤口感染及不愈合的情况，两组比较无统计学差异（＞0.05）。术后随访发现，两组患者均未发现有肺栓塞等危重并发症，对照组有2例DVT发生，观察组有1例DVT发生，但两者间比较差异无统计学意义（＞0.05），详见表5。

表5 两组患者术后伤口及并发症情况的比较[n（%）]

2.6 两组患者的骨折愈合及膝关节功能情况比较

本研究中90例胫骨干骨折病例，平均随访8.5个月（6～12个月），所有胫骨干骨折均获得良好的骨愈合，两组患者术后骨折愈合时间和RUST评分差异无统计学意义（＞0.05）。两组患者均能获得良好的膝关节功能，观察组Lysholm评分、Oxford knee评分均显著高于对照组（＜0.05），详见表6。

表6 两组患者的骨折愈合及膝关节功能情况的比较（）

表6 两组患者的骨折愈合及膝关节功能情况的比较（）

组别 例数 骨折愈合时间（周）骨折愈合RUST评分（分） Lysholm评分（分）对照组 45 15.11±2.24 16.87±2.32 27.14±2.47 92.42±4.65观察组 45 28.24±2.34 97.54±5.21值images/BZ_56_494_1850_518_1875.png值0.692 1.425 4.124 0.408 0.587 0.047 Oxford knee评分（分）50.47±3.14 54.42±3.47 3.897 0.045

3 讨论

髓内钉（IMN）固定作为胫骨干骨折的一种传统微创手术，其应用频率逐年升高，但是其术后失血量很少被注意到，这就是隐形失血（HBL），HBL的概念是由Sehat等在2000年提出[15]。前期研究发现，HBL分别占全髋关节置换术和全膝关节置换术后总失血量的35%和49%[16]。文献报道，经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的微创手术，通常认为手术期间几乎没有失血，却忽略了围手术期的重大HBL[17]。HBL远远高出外科医生的预想，值得引起更多的关注。据笔者所知，IMN治疗髋部骨折后的HBL已受到广泛关注，然而，关于胫骨干骨折IMN固定后HBL的研究相对缺乏。事实上，围手术期的失血引起患者的贫血症状，不仅仅造成手术伤口愈合延迟，甚至增加感染风险，对于患者后期功能锻炼也会造成影响[1,11]。大多数患者因为贫血导致的乏力而不能主动负重活动及关节屈伸活动，而缺乏受力刺激，对骨折本身愈合也是不利的，从而引起骨折延迟愈合。这一点，对于胫骨中下段骨折，更加应引起重视。

氨甲环酸（TXA）是一种传统的抗纤溶剂，通过阻断纤溶酶原的赖氨酸结合位点，进而有效地阻断纤溶活性，从而防止纤维蛋白降解。以往报道发现，TXA可以有效减少胸部、肝脏和妇科手术的失血量[12]。在骨科领域，TXA主要用于减少髋关节、膝关节置换和脊柱手术中的失血量和输血率[18-19]；然而，关于评估TXA对髓内钉治疗胫骨干骨折中术后隐性失血的影响非常缺少。有研究发现，TXA联合弹力绷带治疗复杂胫骨平台骨折安全有效，同时可显著降低围手术期的失血量，具有一定促进患者加速康复的积极作用[11]。也有文献报道，术前静脉内TXA治疗胫骨骨折髓内钉治疗可减少术后出血[20]。

本研究发现，IMN固定术前注射10 mg/kg的TXA，可以有效减少患者的总失血量、显性失血量和隐性失血量，同时促进术后24 h Hb和Hct水平的恢复，术后VAS评分也显著降低。出院后随访发现，TXA的使用可以有效提高者患者膝关节功能，这可能与TXA的抗炎活性有关，但具体原因需要进一步的研究。

作为一种抗纤维蛋白溶解的药物，从理论上讲，TXA可以触发血管内血栓形成，导致脑血管、心肌梗塞、DVT和肺栓塞的发生概率升高[21]。但实际上，TXA导致的这类并发症尚未报道。在进行大关节置换术后，TXA的使用并不会明显提高DVT和肺栓塞等并发症的发生[19,21]。本研究在通过术后至少6个月的随访发现，IMN固定术前使用TXA治疗胫骨干骨折，并不会导致DVT和肺栓塞发生风险。

综上所述，术前应用TXA治疗胫骨干骨折是一种相对安全有效的治疗方式，具有良好的临床应用前景，值得推广应用。然而，本研究为回顾性队列分析，也存在一定的不足，如病例数偏少且为单一中心的研究，其结论尚需要多中心、前瞻性随机对照临床试验进行验证；另外，本研究随访时间相对较短，有待进一步的完善。