青壮年股骨颈骨折患者行闭合复位内固定手术后发生股骨头无菌性缺血坏死影响因素分析

于卓力， 付玉平， 纪 楠， 王 爽， 樊景旭

北部战区总医院 骨科,辽宁 沈阳 110016

青壮年患者发生股骨颈骨折较罕见，多因暴力外伤所致。如果骨折端错位明显，闭合复位时软组织崁顿，会导致远期股骨颈骨折不愈合，甚至股骨头无菌性缺血坏死。对于青壮年股骨颈骨折的治疗方案尚无统一标准，多主张早期行复位内固定治疗，恢复股骨颈解剖结构及髋关节活动功能。有研究报道，对564例行内固定手术治疗的股骨颈骨折患者随访发现，股骨头无菌性缺血坏死的发生率为10%～43%[1]。本研究对62例行闭合复位内固定手术治疗的青壮年股骨颈骨折患者临床资料进行分析，旨在探讨患者术后发生股骨头无菌性缺血坏死的危险因素，以期为青壮年股骨颈骨折的治疗提供参考依据及临床治疗经验。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2015年1月至2020年1月北部战区总医院骨科收治的经闭合复位内固定手术治疗的62例青壮年股骨颈骨折患者为研究对象。其中，男性40例，女性22例；年龄(42.33±8.62)岁；随访时间(36.52±15.07)个月；体质量指数为(23.71±3.22)kg/m2；骨折侧，左侧27例，右侧35例；头下型21例，经颈型38例，基底型3例。纳入标准：(1)年龄18～55岁；(2)随访时间超过1.5年；(3)骨折时间<3周的新鲜骨折；(4)单侧股骨颈骨折。排除标准：(1)骨质疏松；(2)双侧股骨颈骨折；(3)股骨颈病理性骨折；(4)术后髋关节感染。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前完善相关检查，明确诊断并排除手术禁忌证。麻醉满意后，取平卧位，术区常规消毒铺无菌单。术中，在C型臂X光机监视下手法闭合复位股骨颈骨折，并证实股骨颈骨折复位满意，通过定位器于股骨外侧皮质向股骨颈钻入3枚导针，反复透视证实导针位于股骨颈内且位置佳后，选取适合长度空心螺钉钻入并加压固定。术中再次使用C型臂X关机透视螺钉位置佳，骨折线固定牢固。术区彻底冲洗后，无菌敷料覆盖包扎。术后，定期复查双髋关节X线及核磁共振检查。

1.3 研究方法 记录患者临床相关资料，包括年龄、性别、体质量指数、骨折侧、Garden分型、损伤至手术前时间、术前是否牵引、内固定是否取出、股骨头后倾角度、是否有股骨颈皮质粉碎、术后负重活动时间、复位质量等，并分析上述相关指标对术后发生股骨头无菌性缺血坏死的影响。Garden分型标准[2]可简单描述为未发生骨折移位的稳定型(Ⅰ型、Ⅱ型)与发生移位的不稳定型(Ⅲ型、Ⅳ型)。复位质量评估标准[3]：在股骨颈骨折复位后，行髋关节正侧位X线检查，测量股骨头内侧骨小梁中轴线与股骨干内侧骨皮质夹角，正位X线测量结果与160°比较，侧位X线检查测量结果与180°比较，将其偏差角度数值相加并分为A级(偏差角度<15°)、B级(15°～30°)，C级(偏差角度>30°)。股骨头无菌性缺血坏死诊断标准[4]：髋关节X线影像检查可见骨密度不均匀甚至降低，部分呈囊性改变或硬化，严重者出现股骨头形态改变；髋关节核磁共振检查显示“双线征”。股骨头后倾角度：测量髋关节侧位X线影像检查股骨颈中线与股骨头半径线间的夹角。

2 结果

2.1 术后发生股骨头无菌性缺血坏死影响因素单因素分析 青壮年患者发生术后股骨头无菌性缺血坏死与Garden分型、内固定是否取出、股骨头后倾角度、股骨颈皮质粉碎情况、复位质量相关(P<0.05)。见表1。

2.2 多因素Logistic分析 多因素Logistic分析显示,内固定是否取出、复位质量、股骨头后倾角度与术后发生股骨头无菌性缺血坏死关系密切(P<0.05)。见表2。

3 讨论

目前，我国部分学者认为，青壮年的定义是年龄在18～55岁的人群[5]。此类人群发生股骨颈骨折具有一定特点：(1)骨质较好，无明显疏松；(2)多为高能暴力外伤；(3)发生股骨头无菌性缺血坏死的概率高，且股骨头坏死后髋关节功能差，选择髋关节置换术的治疗方案存在争议。青壮年患者发生股骨颈骨折常选择手术治疗，目的是恢复股骨颈解剖结构，预防股骨头无菌性缺血坏死并恢复髋关节活动功能。有研究报道，青壮年股骨颈骨折患者行闭合复位内固定手术治疗后，发生股骨头无菌性缺血坏死是不可避免的并发症[6-7]。本研究纳入62例青壮年股骨颈骨折患者，通过随访发现10例患者术后发生股骨头无菌性缺血坏死，发生率为16.1%。青壮年股骨颈骨折闭合复位内固定术后发生股骨头无菌性缺血坏死的影响因素较多，尚未明确何种因素起决定性作用。本研究发现，内固定是否取出、复位质量、股骨头后倾角度与术后发生股骨头无菌性缺血坏死关系密切(P<0.05)。

股骨头发生无菌性坏死主要是因为血供中断所致。股骨头血供主要依靠股骨颈周围的旋股内外侧血管，其走形紧邻股骨颈，以股骨颈上方走形的血管血供更为重要。股骨颈骨折解剖复位后，骨折线维持在稳定状态，不仅可降低供养血管的张力，还可尽早恢复股骨头血供，促进骨折愈合。Min等[8]研究发现，骨折线复位满意的股骨颈骨折患者股骨头无菌性缺血坏死的发生率明显降低。本研究术后发生股骨头无菌性缺血坏死患者中，主要为复位质量B级、C级的患者，占70.0%(7/10)。

表1 青壮年股骨颈骨折患者行闭合复位内固定术后发生股骨头无菌性缺血坏死影响因素分析/例(百分率/%)

表2 多因素Logistic分析

部分患者术前行髋关节X线检查示骨折无明显移位，但完善髋关节3D-CT检查后可见股骨颈骨折后股骨头后移位，存在一定的后倾角度。有研究报道，如果股骨颈后倾角度超过15°，术后发生股骨头无菌性缺血坏死等并发症的风险明显增高[9-10]。高能量外伤常导致股骨颈粉碎性骨折，股骨头向后移位进一步损伤供应血管，导致股骨头发生无菌性缺血坏死。本研究中，术后发生股骨头无菌性缺血坏死的患者中，主要为股骨头后倾角度>15°患者，占80.0%(8/10)。因此，对青壮年股骨颈骨折患者术中透视行内固定手术时，需解剖复位并改善其后倾角度。

有研究报道，股骨颈骨折患者行内固定手术，术后内固定螺钉取出后仍可发生股骨颈无菌性缺血坏死，其发生时机约在内固定取出后1～2年，发生率为6%～42%[11]。其可能的发生机制包括以下几点：(1)二次手术进一步破坏股骨头周围血供；(2)关节内出血导致囊内压力增加，股骨头供养血管受压导致血流阻断；(3)关节手术后微循环障碍；(4)骨质结构进一步破坏。内固定物在股骨颈骨折愈合后是否起作用，尚无充分的理论支持。有研究推测，内固定物完全取出后，由于力的传导，骨缺损处应力增高，远期出现骨小梁结构重建，而股骨头无菌性缺血坏死常发生在股骨头负重区[12-13]。因此，笔者认为青壮年股骨颈骨折患者如无特殊不适，尽可能不取出内固定物，或间断取出内固定螺钉，钉道植骨促进愈合，增加患者负重时间，降低股骨头坏死发生风险。

本研究也存在一定不足，样本量较小，还需进一步增加青壮年股骨颈骨折行闭合复位内固定手术治疗人群的样本量，提供更为准确的数据参考。本研究未对于内固定方式的选择进一步分析，需进一步探讨内固定方式对股骨头无菌性缺血坏死的影响。本研究未对青壮年患者进行骨密度检查，仅通过髋关节X线检查初步判断骨质情况，需进一步行多中心的研究。

综上所述，青壮年股骨颈骨折闭合复位内固定术后发生股骨头坏死的影响因素较多，其中，内固定是否取出、复位质量、股骨头后倾角度与术后发生股骨头坏死密切关系。