疱性皮肤损伤的法医学应用研究进展

2022-02-17魏海朋

中国司法鉴定 2022年1期

魏海朋

（北京市公安局平谷分局刑侦支队，北京101200）

疱性皮肤改变是皮肤损害的基本病理改变之一，可分为疱性皮肤疾病和疱性皮肤损伤，疾病多为自身因素或微生物引起，损伤则多为外界因素所致，法医学主要以损伤为研究对象，本文主要讨论疱性皮肤损伤。分类研究是法医学提高检验水平的重要方法，按外界因素可将其分为机械性、物理性（高低温、电击、放射等）、毒物性（化学、动植物）和腐败性。通过法医学、创伤学、皮肤学等类文献的复习，分类总结其研究现状，并进一步讨论基本概念、形态结构及常见类型的法医学应用，谨供同行参考。

1 疱性皮肤损伤的研究回顾

1.1 《洗冤集录》与疱性皮肤改变

《洗冤集录》有关疱性皮肤改变的记载包括：（1）腐败。四时变动，皮肤脱烂，疱疹起（贾静涛科学评价描述了腐败的形状，水疱形成）。溺死，遍身上皮起，或生白疱（指水中捞出的尸体腐败极快）。（2）高温。火死，若被人勒死抛掉在火内，皮肉搐皱，并无揞浆达皮去处（指出了死后焚尸与生前烧伤水疱的区别）。汤泼死，皮脱，白色，或有打损处其疱不甚起。（3）中毒。砒霜、野葛毒，得一伏时，遍身发小疱作青黑色。（4）病死。时气死者，量有薄皮起。（5）雷震死。从上至下时有手掌大片浮皮，紫赤。可以看出，中国古代法医检验已认识到的致疱因素包括腐败、高温、中毒、疾病、雷击等，并能够通过形态特征进行法医学检验。

1.2 疱性皮肤损伤的研究现状

按致伤因素可将疱性皮肤损伤分为机械性损伤（挤压伤类、缢沟、摩擦性等）、物理性损伤（高低温、电击、放射等）、毒物性损伤（化学、动植物）以及医疗类和腐败水气疱等。

1.2.1 挤压伤类水疱

按致伤因素可进一步分为三类：（1）挤压伤所致。砸压伤在砸压边缘或受压较轻部位的皮肤出现水疱。被土砂埋没、房屋倒塌或人群挤压时，在上腔静脉回流区可见线状排列的压迫水疱。挤压早期皮肤可仅有压痕，四五天后，随再灌注损害的发生，大量渗出，皮肤张力增高，甚至发硬、发亮，有的出现红斑、淤血和水疱。（2）暴力致骨折、深部挫伤后继发水疱。多见于前臂掌侧屈肌筋膜室和胫前筋膜室，因骨间膜、筋膜约束，肿胀进行性加重而出现张力性水疱。（3）因药物、毒物、神经性疾病等原因发生昏迷，长期固定体位导致在受压皮肤上出现大疱。昏迷性大疱基本损害是红斑基础上或正常皮肤上出现紧张性大疱或小疱。常发生于压力性区域，但不一定在最大压力区，好发于手指、前臂、踝部、脚后跟、臀部、膝盖内侧和其他骨突出部位。昏迷24 h 后出现充血性红斑，逐渐发展为紫红色斑块，48～72 h 内可出现大疱或糜烂。其中，一氧化碳中毒是法医检验常见的类型。大疱发生于受压迫部位，如手、腕、肩胛部、骶部、膝、小腿、踝部或足跟，为表皮下或表皮内水疱。一氧化碳直接致肌肉缺氧，早期即可见横纹肌坏死，压迫可加剧发展成挤压综合征，合并热压伤则更易导致水疱。有学者认为此类水疱为生前损伤，无法伪造。海洛因或吗啡中毒常伴有中毒性肌病、肌溶解症及肌红蛋白尿，昏迷后自身压迫加重肌肉溶解而发生挤压综合征。乙醇对横纹肌有毒性作用，深昏迷造成肌肉压迫，急性肌肉溶解而致挤压综合征。有报道称饮酒昏迷约3 h 受压处出现散在的红斑、水疱和汗腺坏死。

1.2.2 缢沟水疱

缢索压迫皮肤，组织液血液被挤向上下缘，血浆渗出聚集于表皮下形成水疱。贾静涛认为绳索摩擦剥脱而致水疱，硬缢沟较易形成。如化纤类、塑料类绳索及纸箱边缘等。水疱分布于索沟上下缘或索沟间皮肤隆起部，水疱细微，散在或连珠状，芝麻至粟粒大，状如白痱，死后缢吊亦能形成，不能作为生前依据。疱内含淡黄色透明或血性液。绳套解除后水疱可消失。显微镜下索沟中间隆突真皮处可形成无数空泡。

1.2.3 摩擦作用

机械力使表皮棘层分离，血清和汗液聚集到分离区域，湿润的皮肤增加摩擦力和增强水疱形成，水疱紧张、透亮、无红晕。在自然与实验产生的水疱中，因棘层内细胞坏死而发生表皮内腔隙及水疱，腔隙常处同一水平，疱顶由角质层、颗粒层和细胞碎片构成，大部分变性细胞位于腔隙底部，深部细胞未受损。

1.2.4 高低温水疱

（1）烧烫伤水疱，其形成机制：热作用于皮肤，血管神经麻痹，组织释放组织胺、缓激肽等，乳头层毛细血管扩张渗出，棘细胞分离，或棘细胞基底膜分离，或表皮真皮分离，血浆积于间隙形成水疱。有学者认为Ⅱ度烧伤时细静脉扩张、血流停滞栓塞，但细动脉仍有血流动，引起水疱。水疱并非立刻出现，热作用强时20～30 min 出现，弱时数小时至1～2d。一些保暖用具温度不高，接触时间长也可致水疱，其形态特征：浅Ⅱ度水疱基底红润、渗出多、水肿严重，这是因乳头层与网状层交界处血管扩张所致，水疱较大。深Ⅱ度水疱基底粉白、创面微潮、水肿较重，时有小出血点，这是因浅部血管网破损，毛囊汗腺周围毛细血管网扩张所致，外观远不如浅Ⅱ度红润，水疱为表皮下积薄液或较小，疱液成分与血浆相似，为黄色透明或胶样液体，渐次变为混浊脓性，富含蛋白质，80%为白蛋白，高温变为胶样，死后不退。另有红白细胞、纤维蛋白、电解质等。（2）冻伤水疱，其形成机制：皮肤受低温刺激，长时间血管收缩引起毛细血管和小血管内皮损伤和红细胞聚集，局部循环障碍，血管通透性增高，水肿致局部温度更低更缺氧，组织坏死。复温后血管麻痹性扩张，浆液渗入间隙形成水疱，多出现在复温12～24 h。组织学表现不能与高温水疱区别。形态特征：见于Ⅱ～Ⅳ度冻伤。Ⅱ度为大水疱，往往成片，壁薄，疱液澄黄清亮，疱底鲜红，渗出少，浆液性；Ⅲ度为较大水疱，散在，壁厚，疱液红或暗红，渗出较多，血性；Ⅳ度为小或无水疱，壁厚，疱液咖啡色，疱底污秽，渗出多，血性。组织学：表真皮分离，疱内有渗出的纤维蛋白及炎细胞，上皮细胞变性坏死崩解，周围充血水肿，不能与高温水疱区别。冻疮、浸渍足、战壕足可出现水疱。

1.2.5 电击作用

（1）电流斑水疱。组织学：角质层厚的，在角质层内或电流斑边缘隆起部角质层内可见空泡形成，许多空泡汇集呈蜂窝状。有的角质层与颗粒层分离，其他表皮细胞层内及表皮下也可见大小不等的空泡，这可用电流通过时焦耳效应或煮熟效应解释。 KASIANOV指出典型电流斑组织学包括较厚的角质层有成群空泡。（2）电流通路水疱。电流进入皮肤后沿血管神经行进，血管内膜损伤坏死、弹性纤维断裂和神经纤维变性坏死，血栓形成，肌肉变性坏死，肢体比躯干横截面小，损伤重，导致筋膜间综合征继发水疱。在电流通路的周围，可立即出现组织水肿，有时相当广泛。这是电流通过留下的痕迹，也是电流损伤特征之一，有时放电经过路线是一串鼓起的水疱。（3）电烧伤水疱。高压电烧伤可能会损伤深部组织，出现筋膜间隙综合征而继发水疱，低压电烧伤亦可见水疱。（4）雷击水疱。有报道雷击致项背、腰臀、腹部、胫下段形成水疱。

1.2.6 放射性水疱

放射性水疱多因放射线应用不当造成，射线损伤是缓慢渐进的变性坏死，热力损伤为快速引起凝固性坏死，因此出现较热力烧伤晚。超声波、紫外线、激光治疗皮肤病时可致水疱。X、β 射线治疗肿瘤或长时间X 线检查，镭、锶90 等超量照射可致水疱。核爆炸光冲量很高的辐射热使皮肤表层组织温度骤然上升，使组织内液体立即汽化，形成许多或大或小的气疱，通常先形成小气疱，而后迅速融合成大气疱，气疱表面一般为较薄的一层凝固性坏死的表皮，或稍厚的包括坏死的表皮层和部分真皮层，形成疱膜，往往很快破裂，气疱随之消失。

1.2.7 毒物性水疱

毒物性水疱分为动物、植物、化学性。多数动物性中毒产生局部的红、肿、水疱等症状，黑寡妇蜘蛛引起局部的刺针样水疱，蛇毒咬伤周围皮肤呈紫黑色，伴有水疱或血泡，动物甲状腺中毒可出现水疱。引发水疱的植物有漆树、野葛、除虫菊、芥子、巴豆、大蒜、荨麻、毒物藤和蛇麻草等。化学物包括酸酯类、重金属、酚类、硝基化合物和农药等，中毒途径主要是局部皮肤黏膜的直接接触。芥子气中毒病理改变主要有真皮乳头层毛细血管及小血管扩张充血，渗出，形成水疱和溃烂。 BALALIMOOD 等总结了芥子气损伤的急性表现，在芥子气暴露2～24h 内首先出现红斑，18h 后在红斑区域出现小疱，随后逐渐融合、下垂，含澄清的黄色液体，48 h 左右水疱明显，持续有新水疱出现，72 h 后大疱破裂溃疡，全层皮肤缺失坏死，进而结痂。

1.2.8 医疗类水疱

医疗类水疱多因医疗操作不当所致。（1）压疮水疱，剧烈和（或）长期压力或压力联合剪切力所致，隆起部脂肪肌肉薄而易发，如枕骨部、脊柱、肩胛、坐骨结节、骶骨、股骨粗隆、足外踝及跟部等。（2）动静脉穿刺、血管重建后水肿、静脉导管液体外渗等可致筋膜间隔综合征继发水疱。（3）负压封闭引流而致水疱。负压值设定过高，周缘固定缝线较紧，贴膜过紧，肢体术后肿胀，增加了敷料与皮肤间的张力等因素，可导致皮肤接触缘出现压痕和水疱。（4）拔罐水疱，留罐时间过长是正常人出现水疱的最主要诱因。（5）水疱性药疹，如磺胺类、砷剂、溴剂、碘剂、安替比林等。口服卡马西平片致全身水疱的案例报道较多见。（6）狭小的石膏管型和包扎过紧的筋膜缝合等均可导致水疱。

1.2.9 腐败水气疱

腐败细菌，特别是Welchii 梭形芽孢杆菌，能产生大量腐败气体，窜入表皮与真皮之间形成大小不等的气泡，这些气泡最初是孤立和散在的，随后融合生成大的腐败气泡，而组织液及血管内液被气体挤压形成水疱。组织疏松部较多，致密部和衣着压迫部位较少。多与腐败静脉网同时或稍后出现，多先出现在腹部两侧，其次腋窝胸部两侧，多见于腐败较快尸体。春秋约3～5 d 开始出现、夏天约1～2 d，冬天一般不出现。前苏联某研究认为，16～18 ℃下通常 12～14 d 形成浆液带血疱囊。腐败气泡内有恶臭和硫化氢，腐败水疱内含淡绿色液体，蛋白质含量少，没有红白细胞，周围无红晕。

2 法医学应用

2.1 疱性皮肤损伤概念的法医学应用

疱性皮肤损伤的概念在临床医学上已被明确和广泛应用，作为一种独立的皮肤疾病类型并存在广泛的系统性研究。而疱性皮肤损伤的概念在法医学上尚未见专门阐述或相关报道。通过以上疱性皮肤损伤的分类总结，再对其基本概念和定义进一步分析，将有利于系统性研究。疱性皮肤损伤概念的提出和明确，也有利于法医病理学、损伤学中皮肤损伤类型理论体系的完善。在疱性皮肤损伤中，表皮保持相对完整，因此属闭合性损伤，与擦伤、划伤等开放性表皮损伤可以构成完整的表皮损伤分类。疱性皮肤损伤属损伤范畴，致伤因素为独立的外界因素，比照其他类型皮肤损伤的定义，如擦伤、挫伤、创伤等的定义模式 “致伤因素+主要病理改变+范畴”，可定义疱性皮肤损伤为：各种外界因素所致的以表皮松解、皮疱形成为主要改变的皮肤损伤，以水疱多见。其中外界因素包括机械、物理、化学、生物和腐败等。表皮松解、皮疱形成为主要病理改变。皮疱的基本结构包括：松解的表皮形成疱壁，疱壁下腔隙为疱腔，疱腔的底为疱底，疱腔内成分为内容物。按疱壁紧张性分张力性和松弛性，按内容物分水、气、血疱等，按直径（1.0cm）分为大小疱，按部位分为局限和全身性。疱性皮肤损伤与其他类型表皮损伤比较见表1。

表1 疱性皮肤损伤与其他类型表皮损伤比较

2.2 常见类型的法医学应用

2.2.1 机械性损伤类水疱的形成机制与分型

机械性损伤中疱性皮肤损伤是非常多见的，但因致伤因素、形成机制、损伤特点等复杂多样，进一步分类将有利于法医学检验鉴定。机械性损伤类水疱主要见于汽车碾压、缢死、挤压伤、负压、局部暴力性损伤等。按发生时间可分为即发、渐发、迟发三种类型。（1）即发型发生在巨大压力作用瞬间，外力解除时水疱已形成，主要见于汽车碾压，皮肤在轮胎凸纹和骨骼、地面的双向压榨作用下，皮肤组织液流向轮胎凹槽对应的表皮下，形成轮胎印痕背景上的张力性水疱群（图1）。（2）渐发型为持续压力作用下，体液循环障碍，水肿持续加重，在外压和增大的组织静水压共同作用下，体液流向未受压或压力较低的皮下形成水疱，外力解除水疱可逐渐消失。如缢压、挤压、固定体位自身压迫、负压等持续作用，形成接触物形状靠垫印痕背景上的水疱群（图2）。（3）迟发型为局部暴力造成骨折或深部挫伤，外力已解除，但因筋膜间室限制使水肿持续加重，恶性循环导致筋膜间室综合征，组织静水压逐渐增大形成皮下出血背景上张力性水疱群（图3）。三类水疱的比较结果见表2。

图1 轮胎印痕水疱

图2 靠垫印痕水疱

图3 紫斑背景水疱

表2 三类机械性损伤所致疱性皮肤损伤的比较

2.2.2 死后焚尸与生前烧伤水疱的鉴别

死后焚尸与生前烧死的鉴别是高温类疱性皮肤损伤检验的主要内容，直接关系到案件性质的认定。形成机制的不同是两者形态结构等各方面产生差别的根本原因。前者主要是高温作用导致的生活反应，后者是高温物理作用结果。两者可从疱的部位、疱壁紧张性、形状、内容、疱底、疱周、伴发损伤以及一些特殊表现来鉴别。（1）部位：死后焚尸水疱多见于尸体低下部位，如仰卧多分布于胸腹两侧及股肩外侧，接触地面部位不易形成。生前烧伤除失去活动能力者，全身可见，包括背部或较隐蔽部位。（2）疱壁：生前烧伤疱液较多、疱壁紧张，死后焚尸因疱内气体冷却疱壁皱缩。（3）形状：生前烧伤水疱形态大小多样（图4）。死后10min 再焚尸一般无典型大水疱。（4）疱液：生前烧伤疱内成分少时清水样，蛋白等较多时混浊或胶样，红细胞含量不同可呈淡黄、橙黄、浅红、暗红。死后焚尸疱内气多液少，蛋白细胞缺乏，多清亮透明。（5）疱底：生前烧伤疱底红润，质地较软，可见毛细血管网，死后焚尸无此变化或仅发红肿胀。（6）疱周：生前烧伤疱周毛细血管充血出血，明显浮肿。焚尸疱周也会出现红色区域类似改变，GORDON 和SHAPIRO 也认为疱周红线无意义。（7）邻近部位：生前烧伤可见其他程度烧伤。死后不久焚尸仅可见红斑，红斑不是生前可靠证据。（8）特殊生活反应。如肚脐因高温刺激收缩形成较邻近烧伤程度低的水疱，高温致指尖紧压掌心而形成压痕外的弧形水疱（图5），笔者认为此两类水疱的法医学意义同眼角皱褶和睫毛征候，是生前烧伤可靠证据。检见腐败水气疱则多为焚尸。需要注意的是死后焚尸和生前烧死均可见气疱。鉴别归纳见表3。

表3 死后焚尸与生前烧死疱性皮肤损伤的鉴别

图4 蚯蚓状水疱

图5 掌心弧形水疱

2.2.3 其他类型疱性皮肤损伤的检验鉴定

（1）电击案中电流斑周围水疱有助于电流斑的认定，非电流斑部位水疱的检出则有助于电流通路的判断，电流通路水疱以四肢多见，多表现为红斑背景上片状表皮松解、起皱或松弛性水疱。（2）毒物性水疱多伴有周围皮肤颜色改变，如明显红肿或呈紫、黑色等，皮肤溃烂，或注射针眼伴有分泌物，疱液可为血性，进一步提取疱液、疱壁进行毒物检验，有助于毒物的检出和投毒方式（如经皮注射）的推断。（3）腐败水气疱多与腐败静脉网同时或稍后出现，与其他类水疱鉴别诊断并不困难，但在某些特殊条件下腐败水气疱可在尸体腐败前出现，并表现出特殊形态。如在一起制酱厂制曲机绞死事故中，尸体新鲜，胸部见挤压伤水疱，臀下粪便附着处皮肤见一大水疱（图6），疱壁苍白松弛，疱液清亮，疱周无充血，分析此水疱为酱曲（30 ℃）、粪便湿温条件及便内细菌共同作用所致的腐败水疱。