老年结直肠癌根治术后应用右美托咪定多模式镇痛的效果观察以及对患者认知功能的影响

王利玉,刘清艳,叶三春

(中山大学附属第三医院粤东医院手术麻醉中心,广东 梅州 514000)

根据调查,手术后疼痛的不快感大约有70%的病人经历,且在恢复室约有40%的病人感到中、重度的疼痛[1]。减轻病人术后疼痛是麻醉师的一项基本职责。在目前的术后急性疼痛门诊治疗阶段,病人仍以静脉自控镇痛为主,这是因为效果时间长,而且止痛效果明显,通常使用阿片类止痛药,如舒芬太尼、吗啡和芬太尼等等[2-3]。右美托咪定属于α2肾上腺素受体工作剂,调节迷走神经和交感神经的活性,不同给药时间对术后疼痛管理依赖性的减少,优化安全性和有效性。具有镇静止痛的作用[4-5]。从这样的观点来看,本研究为了分析治疗结直肠癌后的镇痛剂的安全性和有效性,以202位高龄者为对象,实施了不同的镇痛方法进行对照实验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2020年4月—2021年3月期间所接收和治疗的结直肠癌术后的老年病人共202例,按照随机法分为两组,每组各101例,分别为治疗组和参照组,其中参照组实施自控静脉镇痛,治疗组则在麻醉半小时前实施右美托咪定多模式镇痛。参照组中男女性比例为50/51,平均年龄为(72.71±4.55)岁。治疗组中的男女比例为49/52,平均年龄为(73.41±3.68)岁。两组病人的一般资料具有可比性(P>0.05)。所有研究对象均对此次研究知情。

其中纳入标准为:①术前细胞学和肠镜明确诊断,术后病理为结直肠癌。②符合疾病诊断标准。③年龄均大于或等于60岁。④TNM临床分期为1～2期。

排除标准为:①合并其他器官的严重病变和肝肾功能障碍。②房室传导阻滞。③有明确的造口表现。④合并精神障碍或语言障碍。

1.2 方法

所有病人入室后均进行心电图和脉搏饱和度监测。均接受完全静脉TIVA治疗。

之后使用舒芬太尼0.3μg/kg,异丙酚2.0～3.0mg/kg,引导麻醉使用顺式阿曲库铵0.15mg/kg。维持麻醉:TCI异丙酚2.0～3.0μg/mL之间,瑞芬太尼3.0～4.0ng/mL之间,随时补充顺式阿曲库铵保持肌肉松弛,麻醉深度在40～60之间;根据患者的具体情况,适当调整药物浓度。镇痛方法:①均行静脉自控镇痛。手术实施前30min,将10μg舒芬太尼应用,术后连接镇痛泵系统记录病人恢复期NRS痛核及乏力评分。若NRS>4分,单次静脉注射,加用止痛药,直到NRS小于3分。②治疗组额外使用右美托咪定复合镇痛。在进行引导麻醉前半小时,以0.3μg·kg-1·h-1的速率静脉注射右美托咪定,直至手术完成。

1.3 观察指标

①止痛效果:术后4h、8h、12h、24h、48h采用NRS评定病人静息和运动时疼痛程度,满分为10分,评分越高疼痛越明显;评估相同时间Ramsay评分,满分6分,分数越高代表镇静效果越好。②认知功能:术前24小时、术后24、72小时采用MMSE评分评价病人的认知功能。总分为30分,评分越高,病人认知功能越好。③不良反应:统计术后的不良反应,如呕吐、呼吸困难、皮肤瘙痒、便秘等等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比较两组病人的VAS和Ramsay评分

在术后的4、8、12小时运动时,治疗组低于参照组,4、8小时的Ramsay评分高于参照组(P<0.05)。如下表1。

表1 两组病人的VAS和Ramsay评分对比分)

2.2 比较两组病人的MESS评分

治疗组在术后的24、72小时的MESS评分高于参照组(P<0.05)。如下表2。

表2 两组病人的MESS评分对比分)

2.3 两组病人的血清NSE和S-100β水平比较

治疗组在术后的24、72小时的血清NSE和S-100β水平明显低于参照组(P<0.05)。如下表3。

表3 两组病人的血清NSE和S-100β水平对比

2.4 比较两组病人发生不良反应的情况

治疗组患者治疗后有4例呕吐、5例皮肤瘙痒、0例谵妄、0例呼吸困难、4例便秘和眩晕,不良反应总发生率为12.87%;参照组患者治疗后有19例呕吐、7例皮肤瘙痒、6例谵妄、0例呼吸困难、11例便秘和眩晕,不良反应总发生率为42.57%;两组数据对比(P<0.05),具有统计学意义。

3 讨论

术后疼痛的出现,不仅会增加患者不适感,也会影响其早期下床活动,影响康复进程,还会使患者因疼痛而难以正常咳嗽和咳痰,从而增加肺部感染的风险。近年来,术后疼痛的机制和因素逐渐被揭示,包括手术创伤、炎症反应刺激、内脏和躯体疼痛刺激、中枢神经元和神经末梢疼痛刺激等。从诸多的研究结论可以看出,术后疼痛的出现,并非受到单一机制和因素的影响,导致术后疼痛出现的机制和因素较为复杂,因此若为患者实施单纯的某种镇痛方法进行镇痛,通常难以取得理想的镇痛效果。基于此,许多学者认为多模式镇痛是最理想的镇痛方法,它可以将不同的镇痛药物或镇痛方法应用于各种不同的疼痛机制。因此在术后可取得明确的镇痛效果,可使手术患者的疼痛度减轻。目前,在对多模式镇痛所用药物类型的研究中,普遍认为将几种不同的药物或方法结合起来,保障镇痛效果,减少阿片药物用量。镇痛治疗一直是麻醉医师共同关心的问题,尤其常见结肠癌术后的疼痛。术后疼痛控制不良可能产生一些负面影响,例如可能导致神经系统刺激、高血压和心率加快等,从而增加心肌氧合消耗和患心脏病的风险。因此,最大限度地改进或优化缓解方案是提高高龄人群肿瘤手术效率的一个重要步骤[5]。

阿片类药物应用率高,但随着用药剂量的升高,并发症也会显著增加,而多模式是解决这些临床病状的办法之一。多模式镇痛的关键在于利用不同止痛药镇痛方法,通过几种止痛药或方法的组合,减少不良反应。右美托咪定属于中枢α受体激动剂,具有明显的止痛和镇静作用。本研究中治疗组取得更好的镇痛效果,说明右美托咪定能减轻术后病人的疼痛,这一结果符合夏道林等的结论[6]。停止机体输注后,在中枢α受体激动剂中它是一种具有强度可选择性的药物,主要作用于蓝斑核α2受体与脊髓α受体结合,具有抗焦虑、镇痛和镇静作用。

临床动物研究表明,右美托咪定可将大鼠痛阈提高[7]。本研究中治疗组减少了其他麻醉药物的用量,表明在实施多模式镇痛时,将右美托咪定作为主要药物,在保障镇痛效果的同时,可将阿片类药物用量减少。随着用药剂量的降低,并发症也会减少。认知功能障碍为常见麻醉并发症[8]。可能与麻醉药品的使用和术中血流动力学有关,但具体机制尚不清楚。MMSE评分主要用于评价患者的认知功能,血清NSE和S-100β可反映神经组织损伤度。水平越高,认知功能障碍的程度越明显,通过相关分析,NSE和S-100β和MMSE评分呈负相关[9]。本研究中治疗组MMSE评分更高,NSE和S-100β水平更低,提示在应用右美托咪定的基础上,为患者实施多模式镇痛,能够使病人认知功能得到保护。多模式镇痛属于高效的镇痛方法,其通过多机制和渠道入手,来提升镇痛效果。在麻醉时右美托咪定的应用,可调节迷走神经和交感神经的活性,同时该药物的效果,不会明显受到给药时间的影响,不同给药时间对术后疼痛管理依赖性的减少,可有效优化安全性和有效性。右美托咪定不仅具有镇静作用,也具有镇痛作用,对于患者术后认知功能产生的影响小。镇痛治疗为麻醉医师和手术医师均十分重视的问题,同样在对麻醉药物应用后,不良反应的出现也同样受到麻醉医师和手术医师的重视,其决定着麻醉方案的安全性。若麻醉方案不安全,即使其具备较好的镇痛效果,仍旧无法将其应用在临床手术治疗中,因为其会使患者的手术安全受到影响,也会对患者的机体造成损伤。本次研究中,治疗组不良反应更少。提示右美托咪定多模式镇痛安全性尚可[10]。