卡孕栓对预防瘢痕子宫剖宫产产后出血的临床观察

王芳

（江西省宜春市袁州区妇幼保健院妇产科 宜春 336000）

瘢痕子宫通常指做过子宫手术以后的子宫，在子宫肌层上留有瘢痕组织，最常见为剖宫产及子宫肌瘤剔除手术。随着三孩政策的实施，瘢痕子宫再次妊娠的比例明显增加，该类患者更容易发生产后出血、子宫破裂等，严重威胁母婴生命安全[1]。剖宫产是瘢痕子宫患者常用的分娩方式，因瘢痕组织的肌纤维收缩能力下降，术后收缩乏力，加上术中易出现粘连，延长手术时间，患者术后易发生产后出血，其是造成产妇死亡的重要因素之一[2]。有效预防产后出血是临床急需解决的难题，积极正确地处理能够有效降低产后出血量和产后出血的发生率。采用缩宫素可以有效防止产后出血，该药能增强子宫收缩力，减少出血量，但其止血效应存在极大的个体差异性，子宫内膜受体存在饱和现象，单一使用无法达到理想的预防效果[3]。卡孕栓能够选择性收缩子宫平滑肌，增加子宫收缩的幅度和频率，压迫血管从而使血液凝固，且不存在个体差异问题，不受产妇体内激素和受体水平的影响，能够快速止血[4～5]。本研究选择拟在本院行剖宫产分娩的瘢痕子宫患者作为研究对象，在胎儿娩出后给予缩宫素和卡孕栓联合治疗，探讨其应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料按随机数字表法将2020年2月至2022年5月拟行剖宫产分娩的60例瘢痕子宫患者分为对照组和研究组，每组30例。研究组年龄21～34岁，平均（28.65±2.11）岁；孕周37～41周，平均（40.21±0.35）周；孕次1～5次，平均（2.65±0.32）次；剖宫产次数1～3次，平均（1.45±0.21）次；新生儿体质量2.5～4.1 kg，平均（3.62±0.32）kg。对照组年龄22～34岁，平均（28.74±2.22）岁；孕周38～41周，平均（40.18±0.31）周；新生儿体质量2.4～4.2 kg，平均（3.67±0.30）kg；孕次1～5次，平均（2.69±0.30）次；剖宫产次数1～3次，平均（1.52±0.27）次。两组一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：K202110）。

1.2 入组标准（1）纳入标准：自愿签署知情同意书；存在剖宫产指征；瘢痕子宫再次妊娠，剖宫产次数≥1次；年龄＞18岁且＜35岁；生命体征平稳。（2）排除标准：有精神疾患；有免疫功能障碍；重要脏器功能异常；对本研究用药过敏；出现子宫破裂等危重症；全身感染；临床资料不完整；存在妊娠期糖尿病、子痫前期等妊娠期合并症；合并弥散性血管内凝血障碍；存在胎盘不良因素，如胎盘粘连、胎盘植入、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘残留等；存在其他可能影响患者凝血功能情况，如血液系统疾病等。

1.3 治疗方法两组均在连续硬膜外麻醉下实施常规筋膜内子宫下段横切口剖宫产手术治疗，胎儿娩出后分别给予不同的治疗。对照组给予缩宫素治疗。在500 ml乳酸钠林格注射液（国药准字H20055488）中加入20 U缩宫素注射液（国药准字H51021983），于胎儿娩出后立即进行静脉滴注。研究组给予卡孕栓联合缩宫素治疗。缩宫素用药方式同对照组；手术完成后经阴道内置入2粒卡前列甲酯栓（国药准字H10800007），于阴道前壁下约1/3处敷贴2 min。

1.4 观察指标（1）比较两组产后2 h与24 h时出血量、产后出血率。以称重法、容积法相结合方式计算产后出血量。称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05[血液比重（g/ml）]。容积法：产妇产后血液用接血容积器收集，置入测量杯对失血量进行测量。胎儿娩出后2 h内出血量＞400 ml或娩出后24 h内出血量＞500 ml，为患者出现产后出血。（2）凝血功能。采集两组患者治疗前、后空腹静脉血5 ml，抗凝后，使用凝血检测仪检测凝血功能指标，包含D-二聚体（D-Dimer,D-D）、纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）、抗凝血酶（Antithrombin,AT）、凝血酶原活动度时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin Time,PT）。（3）不良反应。比较两组术后血压升高、面部潮红、腹泻、恶心呕吐的发生概率。

1.5 统计学方法采用SPSS21.0统计学软件处理分析数据，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产后出血率对比研究组产后出血率为3.33%（1/30），低于对照组的26.67%（8/30），差异有统计学意义（χ2=4.706，P=0.030）。

2.2 两组产后出血量对比与对照组相比，研究组产后2 h与24 h出血量较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产后出血量对比（ml，±s）

表1 两组产后出血量对比（ml，±s）

组别 n 产后2 h 产后24 h对照组研究组30 30 t P 241.45±42.65 147.22±21.54 10.802 0.000 352.66±61.57 250.06±54.23 6.849 0.000

2.3 两组凝血功能指标对比治疗后，两组D-D、FIB均高于治疗前，PT、AT、APTT均低于治疗前，且研究组D-D、FIB水平均高于对照组，PT、AT、APTT均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组凝血功能指标对比（±s）

表2 两组凝血功能指标对比（±s）

PT（s）治疗前 治疗后对照组研究组组别 n D-D（mg/L）治疗前 治疗后FIB（g/L）治疗前 治疗后12.48±1.32 10.18±0.99 7.635 0.000组别 n AT（%）治疗前 治疗后30 30 t P 2.93±0.20 2.95±0.18 0.407 0.685 3.11±0.42 3.85±0.32 7.676 0.000 3.41±0.32 3.37±0.29 0.507 0.614 3.98±0.58 4.85±0.52 6.117 0.000 13.85±1.42 13.90±1.27 0.144 0.886 APTT（s）治疗前 治疗后对照组研究组30 30 t P 92.81±10.58 92.86±10.35 0.019 0.985 86.36±12.52 79.32±10.78 2.334 0.023 28.44±8.61 28.76±8.43 0.146 0.885 25.05±2.65 22.96±2.28 3.275 0.002

2.4 两组术后不良反应情况对比治疗过程中，两组术后腹泻、恶心呕吐、面部潮红、血压升高等不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后不良反应情况对比[例（%）]

3 讨论

剖宫产是临床解决孕产妇部分产科合并症、难产的常用术式，能挽救孕产妇与围产儿生命，改善围产结局[6]。随着剖宫产手术的不断增加，瘢痕子宫患者不断增多，此类患者再次妊娠时因子宫肌层受损，肌纤维收缩力明显降低，促使患者子宫平滑肌收缩能力进一步增加，增加产后出血发生的可能性[7～8]。若产后出血处理不及时，会迅速降低循环血量，诱发全身组织缺氧、缺血，导致患者多器官功能衰竭，甚至威胁患者生命安全[9]。若产妇失血过多，极有可能导致失血性休克，诱发弥漫性血管内凝血，积极预防产后出血对改善产妇预后具有重要意义。

目前认为产后出血的止血方式分为血栓形成与血管收缩两种，一般情况下宫腔容积在胎儿娩出后会缩小，胎盘由子宫内膜层剥离并排出后，肌纤维收缩加强，压迫在子宫壁部位附着的胎盘血窦使其出现闭合，起到止血效果；而产妇血液处于高凝状态，血流速度明显减慢，可进一步加快血窦的血栓形成，血流量相应减少，可起到止血效果[10～11]。预防产后出血的关键是增加子宫收缩力和频率。缩宫素可直接作用于子宫平滑肌，其与受体结合后可增加子宫平滑肌细胞膜表面钙离子内流，促使肌球蛋白活化，并与其相互作用，使平滑肌收缩，发挥止血作用，被广泛应用于预防产后出血[12]。缩宫素具有起效快、价格便宜等优点，但其在体内会快速被肾脏、肝脏、肠道等清除或灭活，半衰期仅为3～4 min，呈脉冲式释放，需与其受体结合才能发挥作用，且大剂量使用会引起血压升高、脉搏加速，也可引起水潴留的现象，单一使用宫缩强度有限，无法达到理想的预防效果。

本研究结果显示，治疗后，研究组产后2 h与24 h出血量低于对照组，且两组D-D、FIB均高于治疗前，PT、AT、APTT均低于治疗前，而研究组D-D、FIB水平较对照组高，PT、AT、APTT水平较对照组低，两组各项不良反应发生率无明显差异，提示对瘢痕子宫剖宫产患者采用卡孕栓联合缩宫素治疗利于改善其凝血功能指标，减少产后出血量，不良反应较少，利于降低产后出血率。修玥[13]对瘢痕子宫剖宫产患者预防使用缩宫素（甲组）与预防使用卡孕栓联合缩宫素（乙组），结果显示，乙组术中出血量、产后2 h和产后24 h出血量均少于甲组，提示瘢痕子宫剖宫产患者使用卡孕栓联合缩宫素可促进患者子宫收缩，有效预防产后出血，与本研究结果一致。内源性前列腺素与催产素的释放是子宫收缩的动力来源，前者属于钙离子载体与钙形成的复合体，可携带钙离子至细胞内，结合肌球蛋白与肌动蛋白，促进子宫收缩，压迫子宫壁血管，发挥止血作用。卡孕栓属于前列腺素E（PGE）2α的衍生物，可对子宫平滑肌形成选择性兴奋，增强子宫收缩力及收缩频率，经肌肉收缩挤压肌壁间的血管形而起到止血作用[14]。卡孕栓具有较强的特异性，可直接作用于子宫平滑肌受体，使子宫收缩力大大增强，能够促进垂体后叶缩宫素释放，且对患者神经系统、呼吸系统与心血管系统无不良影响，具有较高的安全性。另外，卡孕栓促宫缩作用不会受到患者体内激素水平的影响，经直肠给药、舌下含化均能经黏膜迅速吸收后进入靶器官而发挥作用，一般在5 min内可兴奋子宫，20 min左右药物浓度可达到峰值，作用能维持约6 h，对术后的子宫收缩效果更佳，能够减少患者出血量。此外，卡孕栓作用时间长、起效慢，与缩宫素合用可起到互补作用，充分发挥各自的优势，药效时间差异得到互补，能够长期维持子宫处于收缩状态，加强子宫收缩力，降低子宫积血的可能性，药效持久而稳定，利于减少出血量，降低产后出血的发生风险，改善产妇分娩结局[15]。

综上所述，瘢痕子宫剖宫产患者采用卡孕栓联合缩宫素治疗，利于改善凝血功能，减少产后出血量，降低产后出血发生率，安全性较高，值得临床推广应用。